Acute coronary syndrome (ACS) guidelines recommend that most patients receive dual antiplatelet therapy with clopidogrel and acetylsalicylic acid (ASA) at the time of presentation to prevent recurrent ischemic events. Approximately 10% of ACS patients require coronary artery bypass grafting surgery (CABG) during the index admission. Most studies show that patients who receive ASA and clopidogrel within five days of CABG have an increase in operative bleeding. Current consensus guidelines recommend discontinuation of clopidogrel therapy at least five days before planned CABG to reduce bleeding-related events. However, high-risk individuals may require urgent surgery without delay, to reduce the risk of potentially fatal ischemic events. The present multidisciplinary position statement provides evidence- based recommendations for the optimal use of dual antiplatelet therapy to balance ischemic and bleeding risks in patients with recent ACS who may require urgent CABG.
Recommendations: 1. All ACS patients should be considered for dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel at the earliest opportunity, despite the possibility of a need for urgent CABG. 2. For patients who have received clopidogrel and ASA, and require CABG: * Those at high risk of an early fatal event (eg, with refractory ischemia despite optimal medical treatment, and with high-risk coronary anatomy (eg, severe left main stenosis with severe right coronary artery disease), should be considered for early surgery without discontinuation of clopidogrel. * In patients with a high bleeding risk (eg, previous surgery, complex surgery) who are also at high risk for an ischemic event, consideration should be given to discontinuing clopidogrel for three to five days before surgery. * Patients at a lower risk for ischemic events (most patients) should have clopidogrel discontinued five days before surgery. 3. For patients who have CABG within five days of receiving clopidogrel and ASA, the risk of major bleeding and transfusion can be minimized by applying multiple strategies before and during surgery. 4. Patients who receive clopidogrel pre-CABG for a recent ACS indication should have clopidogrel restarted after surgery to decrease the risk of recurrent ACS. 5. For patients with a recent coronary stent, the decision to continue clopidogrel until the time of surgery or to discontinue will depend on the risk and potential impact of stent thrombosis. Restarting clopidogrel after CABG will depend on whether the stented vessel was revascularized, the type of stent and the time from stent implantation. Clopidogrel should be restarted when hemostasis is assured to prevent recurrent acute ischemic events.
Selon les lignes directrices sur le syndrome coronarien aigu (SCA), la plupart des patients doivent recevoir une bithérapie antiplaquettaire de clopidogrel et d’acétylsalicylique (ASA) à leur admission pour prévenir des événements ischémiques récurrents. Environ 10 % des patients atteints de SCA ont eu besoin de subir un pontage aortocoronarien (PAC) pendant la période d’admission de référence. La plupart des études révèlent que les patients qui reçoivent de l’ASA et du clopidogrel dans les cinq jours précédant le PAC ont plus de saignements opératoires. Les lignes consensuelles actuelles recommandent d’interrompre le traitement au clopidogrel au moins cinq jours avant un PAC planifié pour réduire les événements liés aux saignements. Cependant, les personnes à haut risque peuvent avoir besoin de se faire opérer sans délai afin de réduire le risque d’événements ischémiques au potentiel fatal. Le présent document de principes multidisciplinaire fournit des recommandations probantes sur l’utilisation optimale d’une bithérapie antiplaquettaire afin d’équilibrer les risques d’ischémie et de saignement chez les patients ayant récemment subi un SCA et qui sont susceptibles de recevoir un PAC d’urgence.
Recommandations:
Il faudrait envisager une bithérapie antiplaquettaire de clopidogrel et d’ASA chez tous les patients ayant subi un SCA le plus rapidement possible, malgré la possibilité d’un PAC d’urgence.
Pour les patients qui ont reçu du clopidogrel et de l’ASA et qui doivent subir un PAC :
Il faut envisager d’opérer les personnes vulnérables à un événement fatal (p. ex., ayant une ischémie réfractaire malgré un traitement médical optimal) et ayant une anatomie coronarienne à haut risque (p. ex., sténose de l’artère coronaire gauche principale accompagnée d’une grave coronaropathie droite) sans interrompre le clopidogrel.
Chez les patients ayant un risque marqué de saignement (p. ex., opération antérieure, chirurgie complexe) également très vulnérables à un événement ischémique, il faut envisager d’interrompre le clopidogrel de trois à cinq jours avant l’opération.
Les patients moins vulnérables à un événement ischémique (c’est-à-dire la plupart des patients) devraient arrêter de prendre du clopidogrel cinq jours avant l’opération.
Chez les patients qui ont subi un PAC moins de cinq jours après avoir reçu du clopidogrel et de l’ASA, on peut réduire le risque d’hémorragie majeure et de transfusion grâce à de multiples stratégies avant et pendant l’opération.
Les patients qui prennent du clopidogrel avant le PAC et qui ont récemment souffert d’un SCA devraient recommencer à prendre du clopidogrel après l’opération pour réduire le risque de SCA récurrente.
Chez les patients à qui on a récemment implanté une endoprothèse coronaire, la décision de poursuivre ou d’interrompre le traitement au clopidogrel jusqu’à l’opération dépend du risque et des effets possibles de thrombose de l’endoprothèse. Pour décider de reprendre le clopidogrel après le PAC, il faut établir si le vaisseau ayant reçu l'endoprothèse est revascularisé, le type d'endoprothèse et le délai depuis l'implantation de l'endoprothèse. Il faut recommencer à donner du clopidogrel s'il est assuré que l'hémostasie préviendra une récurrence d'événements ischémiques aigus.