Objective: Osteochondral lesions of the talus (OLT) with a fragment on the talar dome that fail conservative treatment and need surgical treatment can benefit from in situ fixation of the OLT. Advantages of fixation include the preservation of native cartilage, a high quality subchondral bone repair, and the restoration of the joint congruency by immediate fragment stabilization. To improve the chance of successful stabilization, adequate lesion exposure is critical, especially in difficult to reach lesions located on the posteromedial talar dome. In this study we describe the open Lift, Drill, Fill, Fix (LDFF) technique for medial osteochondral lesions of the talus with an osteochondral fragment. As such, the lesion can be seen as an intra-articular non-union that requires debridement, bone-grafting, stabilization, and compression. The LDFF procedure combines these needs with access through a medial distal tibial osteotomy.
Indications: Symptomatic osteochondral lesion of the talus with a fragment (≥ 10 mm diameter and ≥ 3 mm thick as per computed tomography [CT] scan) situated on the medial talar dome which failed 3-6 months conservative treatment.
Contraindications: Systemic disease, including active bacterial arthritis, hemophilic or other diffuse arthropathies, rheumatoid arthritis of the ankle joint, and malignancies. Neuropathic disease. End-stage ankle osteoarthritis or Kellgren and Lawrence score 3 or 4 [3]. Ipsilateral medial malleolus fracture less than 6 months prior. Relative contra-indication: posttraumatic stiffness with range of motion (ROM) < 5°. Children with open physis: do not perform an osteotomy as stabilization of the osteotomy may lead to early closure of the physis, potentially resulting in symptomatic varus angulation of the distal tibia. In these cases only arthrotomy can be considered.
Surgical technique: The OLT is approached through a medial distal tibial osteotomy, for which the screws are predrilled and the osteotomy is made with an oscillating saw and finished with a chisel in order to avoid thermal damage. Hereafter, the joint is inspected and the osteochondral fragment is identified. The cartilage is partially incised at the borders and the fragment is then lifted as a hood of a motor vehicle (lift). The subchondral bone is debrided and thereafter drilled to allow thorough bone marrow stimulation (drill) and filled with autologous cancellous bone graft from either the iliac crest or the distal tibia (fill). The fragment is then fixated (fix) in anatomical position, preferably with two screws to allow additional rotational stability. Finally, the osteotomy is reduced and fixated with two screws.
Postoperative management: Casting includes 5 weeks of short leg cast non-weightbearing and 5 weeks of short leg cast with weightbearing as tolerated. At 10-week follow-up, a CT scan is made to confirm fragment and osteotomy healing, and patients start personalized rehabilitation under the guidance of a physical therapist.
Zusammenfassung: OPERATIONSZIEL: Osteochondrale Läsionen des Talus (OLTs), im Besonderen mit einem Fragment des Talusdoms, können gut mit einer Fixation in situ behandelt werden. Die Vorteile dieser Behandlung bestehen in der Erhaltung des nativen Knorpels, der Wiederherstellung des subchondralen Knochens wie auch der Wiederherstellung der Gelenkkongruenz durch die direkte und stabile Fixation des Fragmentes. Um eine stabile Fixation zu erreichen, ist es wichtig, die Läsion gut darstellen zu können, insbesondere bei schwierig zugänglichen Läsionen auf dem posteromedialen Dom des Talus. In dieser Studie beschreiben wir die Lift-drill-fill-fix(LDFF)-Methode, eine offene Operationstechnik für osteochondrale Läsionen der medialen Talusrolle mit einem osteochondralen Fragment. Dabei muss die Läsion als eine intraartikuläre Pseudarthrose betrachtet werden, zu deren Behandlung Débridement, Knochentransplantation und stabile Fixation mit Kompression nötig sind. Die LDFF-Technik vereinigt diese Faktoren, wobei ein Zugang mittels einer Osteotomie des medialen Malleolus erreicht wird.
Indikationen: Symptomatische osteochondrale Läsion der medialen Talusrolle mit einem Fragment (≥ 10 mm Durchmesser und ≥ 3 mm Dicke gemäß Computertomographiescan), nach erfolgloser konservativer Behandlungsdauer von 3 bis 6 Monaten.
Kontraindikationen: Systemische Erkrankung einschließlich aktiver bakterieller Arthritis, hämophiler oder anderer diffuser Arthropathien, rheumatoider Arthritis des Sprunggelenks und Malignität. Neuropathische Erkrankung. Arthrose im Endstadium oder Kellgren- und Lawrence-Score 3 oder 4. Fraktur des ipsilateralen Innenknöchels vor weniger als 6 Monaten. Relative Kontraindikation: Arthrofibrose mit ROM („range of motion“) < 5 Grad.
Operationstechnik: Der Zugang zum OLT erfolgt über eine mediale distale Tibiaosteotomie des medialen Malleolus, wobei die Schrauben für die Fixation der Osteotomie vor der Osteotomie gebohrt werden. Die Osteotomie wird mit der oszillierenden Säge ausgeführt, die Vollendung der Osteotomie erfolgt mit einem Meißel, um thermischen Schaden am Knorpel zu vermeiden. Danach erfolgt die Inspektion des Gelenkes, und das Osteochondralfragment wird identifiziert. Der Knorpel wird teilweise entlang des Fragmentrandes mit dem Messer inzidiert und das Fragment schließlich wie eine Motorhaube aufgeklappt. Danach Débridement des subchondralen Knochens, Anbohren des Defektes zur Knochenmarkstimulation (Drill), wonach der Defekt mit autologer Spongiosa, entweder entnommen am Beckenkamm oder der distalen Tibia, aufgefüllt wird (Fill). Schließlich wird das Fragment in anatomischer Position mit einem geeigneten Implantat fixiert (Fix), bevorzugt mit 2 Schrauben, um eine rotationsstabile Fixation zu erreichen. Die Osteotomie des Malleolus wird ebenfalls mit 2 Kortikalisschrauben fixiert.
Weiterbehandlung: Ein Unterschenkelliegegips wird für 5 Wochen angelegt, für weitere 5 Wochen eine Unterschenkelschiene mit schmerzadaptierter Vollbelastung. Danach folgt eine individualisierte Rehabilitationsbehandlung.
Keywords: Fixation; OLT; Open; Osteochondral lesion; Talus.
© 2023. The Author(s).