Rationale: Thrombotic microangiopathy (TMA) is a spectrum of rare diseases characterized by thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia, and organ damage. Differentiating pre-eclampsia, HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) syndrome and atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) during pregnancy may be diagnostically challenging yet important as the treatment pathways differ. Most cases of aHUS are associated with dysregulation of the complement alternative pathway, for which current guidelines recommend prompt treatment with complement C5 inhibitor to prevent chronic sequelae. Here, we report a case of pregnancy-associated aHUS (p-aHUS) to highlight the challenging aspects of the diagnostic process and the importance of prompt treatment with complement inhibition to reduce the risk of poor outcomes.
Presenting concerns: A 28-year-old woman was admitted to a local hospital for induction of vaginal delivery of twins at 34 weeks and 3 days of gestational age, due to intrauterine growth restriction (IUGR). She was previously healthy, and this current pregnancy was uncomplicated, except for the IUGR. Approximately, 10 hours after her induced delivery, she developed vomiting, epigastric pain, and hypertension.
Diagnosis: She was initially suspected of having fulminant liver failure in the context of acute fatty liver of pregnancy versus pre-eclampsia/HELLP syndrome, due to evidence of elevated liver enzymes, acute kidney injury (AKI), thrombocytopenia, and hemoglobin levels trending down, for which the patient was initially treated conservatively. On day 2 post-delivery, she was transferred to our hospital for possible liver biopsy and management of liver failure. Upon transfer, dialysis was started due to anuric AKI; at the same time, her liver function spontaneously improved, while platelet count remained very low and hemoglobin levels continued to trend down. A full TMA work-up revealed low C3 levels; secondary causes of TMA were ruled out. The patient received a final diagnosis of p-aHUS. Complement genetic tests were also performed and did not identify any pathogenic variants.
Interventions: Given the final diagnosis of p-aHUS, the patient was started on a C5 inhibitor (day 8 post-delivery). Her platelet count quickly normalized 2 days after the first dose, while the hemoglobin levels remained low for a longer period, likely due to retained products of conception.
Outcomes: The patient was able to completely discontinue dialysis after approximately 3 months, however, her kidney function did not recover completely, despite all the other TMA markers normalizing (platelets count in range, negative hemolysis markers, and normal hemoglobin levels). Her estimated glomerular filtration rate (eGFR) was 23 mL/min/1.73 m2 at the 6-month follow-up.
Teaching points: The diagnosis of p-aHUS can be challenging due to frequent overlapping symptoms and signs with other forms of pregnancy-associated TMA, leading to a delay of the treatment, which can affect the patient's outcome. Failure of TMA to improve in the postpartum period or occurring at this time, with negative ADAMTS13 and antiphospholipid antibody syndrome (APLAS) serologies should favor the diagnosis of p-aHUS. Early treatment with C5 inhibition should be considered in women with a diagnosis of p-aHUS. Patients need multidisciplinary and likely tertiary/quaternary care at centers where clinical experience, access to diagnostics and treatment initiation can begin without delay.
Justification: La microangiopathie thrombotique (MAT) est un spectre de maladies rares caractérisées par une thrombocytopénie, une anémie hémolytique microangiopathique et des lésions à différents organes. Pendant la grossesse, il peut être difficile de différencier la prééclampsie, le syndrome HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) et le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) d’un point de vue diagnostique, mais il est important de le faire, car les avenues de traitement diffèrent. La plupart des cas de SHUa sont associés à un dérèglement de la voie alterne du complément, pour lequel la recommandation actuelle est de privilégier un traitement rapide avec un inhibiteur de la fraction C5 du complément afin de prévenir les séquelles chroniques. Dans le présent article, nous présentons un cas de SHUa associé à une grossesse (SHUa-g) afin de mettre en évidence les difficultés associées au diagnostic et l’importance de traiter rapidement par inhibition du complément afin de réduire le risque de résultats défavorables.
Présentation du cas: Une femme de 28 ans admise dans un hôpital local pour l’induction d’un accouchement vaginal de jumeaux à 34 semaines et 3 jours, en raison d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU). La patiente était en bonne santé et la grossesse, à l’exception du RCIU, était sans complications. Environ dix heures après l’accouchement, la patiente a développé des vomissements, des douleurs épigastriques et de l’hypertension.
Diagnostic: On a d’abord soupçonné une insuffisance hépatique fulminante liée soit à une stéatose hépatique aiguë de la grossesse ou encore à une prééclampsie/syndrome HELLP, en raison d’une élévation des enzymes hépatiques, d’une insuffisance rénale aiguë, d’une thrombocytopénie et d’une baisse de l’hémoglobine, pour lesquelles la patiente a initialement été traitée de façon conservatrice. Deux jours après l’accouchement, la patiente a été transférée à notre hôpital pour une possible biopsie du foie et la prise en charge d’une insuffisance hépatique. Après le transfert, une IRA anurique a justifié l’initiation de la dialyse. Au même moment, la fonction hépatique s’est améliorée spontanément, tandis que la numération plaquettaire est demeurée très faible et que les taux d’hémoglobine ont continué à baisser. Un bilan MAT complet a révélé de faibles taux de C3; les causes secondaires de MAT ont été écartées. La patiente a reçu un diagnostic final de SHUa-g. Des tests génétiques complémentaires n’ont pas permis d’identifier de variants pathogènes.
Intervention: Compte tenu du diagnostic final de SHUa-g, un traitement avec un inhibiteur de C5 a été amorcé (au huitième jour après l’accouchement). La numération plaquettaire s’est rapidement normalisée deux jours après la première dose, mais les taux d’hémoglobine sont demeurés bas sur une plus longue période, probablement en raison de la rétention de produits de la conception.
Résultats: La patiente a pu cesser complètement la dialyse environ trois mois plus tard, mais sa fonction rénale ne s’est pas complètement rétablie, malgré la normalisation de tous les autres marqueurs de MAT (numération plaquettaire dans les normales, marqueurs d’hémolyse négatifs, taux d’hémoglobine normaux). Son débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) s’établissait à 23 ml/min/1.73 m2 lors du suivi à six mois.
Enseignements tirés: Le chevauchement fréquent des symptômes et signes cliniques des autres formes de MAT associées à la grossesse rend parfois difficile le diagnostic du SHUa-g, ce qui peut retarder le traitement et affecter l’évolution clinique. L’absence d’amélioration d’une MAT dans la période postpartum, ou sa survenue à ce moment, couplée à des sérologies négatives pour ADAMTS13 et pour le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) devrait plaider en faveur d’un diagnostic de SHUa-g. Un traitement précoce par inhibition de C5 doit être envisagé chez les femmes qui reçoivent un diagnostic de SHUa-g. Ces patientes requièrent des soins multidisciplinaires, et probablement tertiaires/quaternaires, dans des centres où l’expérience clinique, l’accès au diagnostic et l’initiation du traitement sont rapidement accessibles.
Keywords: C5 inhibitor; atypical hemolytic uremic syndrome; complement system; pregnancy.
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