Background: Facilitated percutaneous coronary intervention (PCI) is defined as the administration of fibrinolytic therapy and/or glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors to minimize myocardial ischemia time while waiting for PCI. A pooled meta-analysis suggested that facilitated PCI was associated with higher rates of mortality and morbidity compared with nonfacilitated PCI.
Objective: The heterogeneous and complex trials of facilitated PCI were systematically reviewed to identify where this strategy may be beneficial and deserving of further research.
Methods: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane database, the Internet and conference proceedings were searched to obtain relevant trials. Human studies that randomly assigned patients to fibrinolytic-facilitated PCI (administration of fibrinolytic therapy alone or in combination with GP IIb/IIIa inhibitors before angiography) versus nonfacilitated PCI were included.
Results: Nine trials encompassing 3836 patients were reviewed. The facilitated PCI strategy was fibrinolytic therapy alone in seven trials and half-dose fibrinolytic therapy plus GP IIb/IIIa inhibitors in two trials. In patients who had fibrinolysis less than 2 h after symptom onset (mainly in the prehospital setting) and/or slightly delayed PCI 3 h to 24 h after fibrinolysis, facilitated PCI was associated with the greatest Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) grade 3 flow and a trend toward reduced mortality. Overall, facilitated PCI was associated with increased intracranial hemorrhage and reinfarction. Combining half-dose fibrinolytic therapy and GP IIb/IIIa inhibitors reduced reinfarction but increased major bleeding.
Conclusions: Facilitated PCI cannot be recommended outside of experimental protocols at this time. Further research should focus on selecting patients with higher benefit-to-risk ratios and performing prehospital fibrinolysis with optimal antiplatelet or antithrombin therapy, as well as slightly delayed PCI in patients who are stable or geographically removed from PCI facilities.
HISTORIQUE :: L’intervention coronarienne percutanée (ICP) facilitée désigne l’administration d’une thérapie fibrinolytique ou des inhibiteurs de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa pour réduire au minimum le temps d’ischémie myocardique dans l’attente d’une ICP. Selon une méta-analyse groupée, l’ICP facilitée s’associait à des taux plus élevés de mortalité et de morbidité que l’ICP non facilitée.
OBJECTIF :: Les essais hétérogènes et complexes de l’ICP facilitée ont fait l’objet d’un examen systématique pour repérer en quoi cette stratégie peut être bénéfique et digne d’intérêt dans le cadre de recherches plus approfondies.
MÉTHODOLOGIE :: Les auteurs ont fait des recherches dans les bases de données MEDLINE, EMBASE et de la bibliothèque Cochrane, Internet et les comptes rendus de congrès pour trouver les essais pertinents. Ils ont inclus des essais sur des humains dans lesquels on avait réparti des patients de manière aléatoire entre l’ICP facilitée par une thérapie fibrinolytique (administration de la thérapie fibrinolytique seule ou en association avec des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa avant l’angiographie) et l’ICP non facilitée.
RÉSULTATS :: Les auteurs ont passé en revue neuf essais portant sur 3 836 patients. Sept essais privilégiaient la stratégie d’ICP facilitée par thérapie fibrinolytique seule, tandis que deux portaient sur une demi-dose de thérapie fibrinolytique associée à des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa. Chez les patients qui présentaient une fibrinolyse moins de deux heures après l’apparition des symptômes (surtout avant l’hospitalisation) ou un léger report de l’ICP de trois à 24 heures après la fibrinolyse, l’ICP facilitée était reliée à la meilleure thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (TIMI) avec débit de grade 3 et à une tendance vers une réduction de la mortalité. Dans l’ensemble, l’ICP facilitée s’associait à un accroissement des hémorragies intracrâniennes et des nouveaux infarctus. L’association d’une demi-dose de thérapie fibrinolytique et d’inhibiteurs de la GP IIb/IIIa réduisait le nombre de nouveaux infarctus, mais accroissait le nombre de graves hémorragies.
CONCLUSIONS :: Pour l’instant, l’ICP facilitée ne peut être recommandée hors des protocoles expérimentaux. Des recherches devraient porter sur la sélection de patients aux ratios plus élevés entre les avantages et les risques et sur la fibrinolyse préhospitalière avec thérapie antiplaquettaire ou antithrombotique optimale, ainsi que sur un léger report de l’ICP chez des patients stables ou habitant loin des installations d’ICP.