Objective: This paper provides a comprehensive overview of hospital payment systems based on diagnosis-related groups (DRGs) in low- and middle-income countries. It also explores design and implementation issues and the related challenges countries face.
Methods: A literature research for papers on DRG-based payment systems in low- and middle-income countries was conducted in English, French and Spanish through Pubmed, the Pan American Health Organization's Regional Library of Medicine and Google.
Findings: Twelve low- and middle-income countries have DRG-based payment systems and another 17 are in the piloting or exploratory stage. Countries have chosen from a wide range of imported and self-developed DRG models and most have adapted such models to their specific contexts. All countries have set expenditure ceilings. In general, systems were piloted before being implemented. The need to meet certain requirements in terms of coding standardization, data availability and information technology made implementation difficult. Private sector providers have not been fully integrated, but most countries have managed to delink hospital financing from public finance budgeting.
Conclusion: Although more evidence on the impact of DRG-based payment systems is needed, our findings suggest that (i) the greater portion of health-care financing should be public rather than private; (ii) it is advisable to pilot systems first and to establish expenditure ceilings; (iii) countries that import an existing variant of a DRG-based system should be mindful of the need for adaptation; and (iv) countries should promote the cooperation of providers for appropriate data generation and claims management.
Objectif: Cet article donne un aperçu complet des systèmes de paiement des hôpitaux basés sur les groupes homogènes de diagnostic (DRG) dans les pays à revenu faible et moyen. Il examine également les questions de conception et de mise en œuvre, ainsi que les défis associés auxquels les pays font face.
Méthodes: Une recherche documentaire sur les articles portant sur les systèmes de paiement basés sur les groupes homogènes de diagnostic dans les pays à revenu faible et moyen a été menée en anglais, français et espagnol dans Pubmed, la Bibliothèque régionale de l'Organisation panaméricaine de la Santé et Google.
Résultats: Douze pays à revenu faible et moyen ont des systèmes de paiement basés sur les groupes homogènes de diagnostic et dix-sept autres pays sont en phase pilote ou exploratoire. Les pays ont fait un choix dans une vaste gamme de modèles de groupes homogènes de diagnostic importés ou développés par eux-mêmes, et la plupart des pays ont adapté ces modèles à leurs contextes particuliers. Tous les pays ont défini un plafond de dépenses. En général, les systèmes ont été testés en phase pilote avant d'être mis en œuvre. La nécessité de répondre à certaines exigences en termes de normalisation des codes, de disponibilité des données et de technologie des informations a rendu la mise en œuvre difficile. Les prestataires de service du secteur privé n'ont pas été pleinement intégrés mais la majorité des pays ont réussi à dissocier le financement des hôpitaux de la budgétisation des finances publiques.
Conclusion: Bien qu'il soit nécessaire d'obtenir davantage de preuves sur l'impact des systèmes de paiement basés sur les groupes homogènes de diagnostic, nos résultats suggèrent que (i) la plus grande partie du financement des soins de santé devrait provenir du public plutôt que du privé; (ii) il est recommandé de tester d'abord les systèmes en phase pilote et d'établir des plafonds de dépenses; (iii) les pays qui importent un modèle existant d'un système basé sur les groupes homogènes de diagnostic devraient être conscients de la nécessité de les adapter à leurs spécificités; et (iv) les pays devraient promouvoir la coopération de prestataires de service pour la production appropriée des données et la gestion des réclamations.
Objetivo: Este documento ofrece una visión global de los sistemas de pago hospitalario basados en grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) de países de ingresos bajos y medianos. Además, se analizan los problemas de diseño y ejecución, así como los desafíos relacionados a los que se enfrentan los países.
Métodos: Se llevó a cabo una investigación bibliográfica en inglés, francés y español de trabajos sobre los sistemas de pago basados en GRD de países de ingresos bajos y medianos a través de Pubmed, la Biblioteca Regional de Medicina de la Organización Panamericana de la salud y Google.
Resultados: Doce países de ingresos bajos y medianos tienen sistemas de pago basados en GRD y otros 17 se encuentran en fase experimental o exploratoria. Los países han realizado una selección de entre un amplio abanico de modelos de GRD importados y de desarrollo propio y la mayoría han adaptado estos modelos a sus contextos locales. Todos los países han establecido límites de gasto. En general, se pusieron a prueba los sistemas antes de su aplicación. La aplicación se ve dificultada por la necesidad de cumplir con ciertos requisitos en términos de la normalización de la codificación, la disponibilidad, la información y la tecnología de la información. Los proveedores del sector privado no se han integrado plenamente, pero la mayoría de los países han logrado desvincular el financiamiento hospitalario del presupuesto de las finanzas públicas.
Conclusión: Aunque se necesitan más pruebas sobre el impacto de los sistemas de pago basados en GRD, nuestros resultados sugieren que (i) la mayor parte del financiamiento sanitario debe ser público y no privado, (ii) se recomienda poner a prueba los sistemas previamente y establecer límites de gasto, (iii) los países que importan una variante actual de un sistema basado en GRD deberían tener en cuenta la necesidad de adaptación, y (iv) los países deben promover la cooperación de los proveedores a fin de que la generación de datos y la gestión de siniestros sean adecuadas.
الغرض: يقدم هذا البحث نظرة عامة شاملة على أنظمة الدفع في المستشفيات على أساس المجموعات المرتبطة بالتشخيص في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل. كما يستكشف المسائل الخاصة بالتصميم والتنفيذ بالإضافة إلى التحديات التي تواجهها البلدان.
الطريقة: تم إجراء بحث في المؤلفات المنشورة الخاصة بدراسات أنظمة الدفع على أساس المجموعات المرتبطة بالتشخيص في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل باللغات الإنجليزية والفرنسية والإسبانية من خلال قاعدة البيانات Pubmed والمكتبة الإقليمية لمنظمة الصحة للبلدان الأمريكية وغوغل.
النتائج: يوجد اثنا عشر بلداً من البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل لديها أنظمة دفع على أساس المجموعات المرتبطة بالتشخيص وسبعة عشر بلداً أخرى في مرحلة التنفيذ التجريبي أو الاستكشاف. وتم اختيار البلدان من نطاق عريض من النماذج المستوردة والمطورة ذاتياً من أنظمة الدفع على أساس المجموعات المرتبطة بالتشخيص وقام معظمها بتكييف هذه النماذج وفق بيئاتها الخاصة. وقد وضعت كل البلدان أسقفاً للنفقات. وبشكل عام، تم تجربة الأنظمة قبل تنفيذها. وقد جعلت الحاجة إلى تلبية متطلبات معينة تتعلق بالتوحيد المعياري الترميزي وتوافر البيانات وتكنولوجيا المعلومات من التنفيذ عملية صعبة. ولم يتم إدماج مزودو الخدمة من القطاع الخاص بشكل كامل، ولكن معظم البلدان تمكنت من فصل تمويل المستشفيات عن موازنات التمويل العامة.
الاستنتاج: رغم الحاجة إلى مزيد من الأدلة عن تأثير أنظمة الدفع على أساس المجموعات المرتبطة بالتشخيص، فإن نتائجنا تشير إلى: (1) ينبغي أن يكون الجزء الأكبر من تمويل الرعاية الصحية عاماً وليس خاصاً؛ (2) ينصح بتجربة الأنظمة أولاً ووضع أسقف للنفقات؛ (3) ينبغي أن تنتبه البلدان التي تستورد نوعاً قائماً من أنظمة الدفع على أساس المجموعات المرتبطة بالتشخيص إلى الحاجة إلى تكييفه؛ (4) ينبغي أن تشجع البلدان على التعاون بين المزودين لأغراض الإنشاء المناسب للبيانات وإدارة المطالبات.
目的: 本文对中低收入国家基于诊断相关组(DRG)的医院支付系统进行综合概述。同时探讨设计和实施问题以及各国面临的相关挑战。
方法: 通过Pubmed、泛美卫生组织的区域性医学图书馆和谷歌对有关中低收入国家基于DRG支付系统的英语、法语和西班牙语论文进行文献研究。
结果: 12 个中低收入国家拥有基于DRG的支付系统，其他17 个国家还处于试点或探索阶段。各个国家从多种多样引进和自主开发的DRG模型中加以选择，大多数国家针对其特定国情进行了改进。所有国家都设置了封顶线。总体而言，系统在实施之前经过了试点。因为要满足编码标准化、数据可用性和信息技术方面的特定需求，令实施面临困难。私营部门提供者尚未完全融入，但多数国家都一直在设法将医院财务与公共财政预算分离。
结论: 尽管还需要更多证据证明DRG支付系统的影响，我们的研究结果表明：(i) 更大部分的医疗财务应公有而非私有；(ii) 首先对系统进行试点并设置封顶线是明智之举；(iii) 引进DRG系统现有形式的国家应记住需要因地制宜；(iv) 各国应促进提供者的合作，以实现适当的数据生成和报销管理。
Цель: Данный документ содержит полный обзор систем платежей по клинико-статистическим группам (КСГ) в странах с низким и средним уровнем доходов. Кроме того, в нем исследуются вопросы структуры системы и ее внедрения, а также проблемы, с которыми сталкивались некоторые страны.
Методы: Исследование литературы по системам платежей для различных клинико-статистических групп в странах с низким и средним уровнем дохода было проведено на английском, французском и испанском языках с помощью текстовой базы данных Pubmed, региональной библиотеки Панамериканской организации здравоохранения и поискового сервиса Google.
Результаты: В двенадцати странах с низким и средним уровнем дохода системы платежей для клинико-статистических групп внедрены, а в еще семнадцати странах находятся на стадии пилотного проекта или исследования. Страны использовали различные заимствованные и самостоятельно разработанные модели КСГ, и многие из них приспособили такие модели к своим специфическим условиям. Во всех странах был установлен верхний предел расходов. Обычно проводилось испытание системы перед ее внедрением, которое осложнялось необходимостью соответствия определенным требованиям в вопросах стандартизации кода, доступности данных и информационных технологий. Частные врачи не были полностью интегрированы, но большинству стран удалось отделить финансирование больниц от государственных финансов.
Вывод: Несмотря на то, что необходимо собрать больше данных для определения влияния систем платежей по КСГ, по результатам нашего исследования можно сделать выводы, что (i) большая часть финансирования здравоохранения должна быть скорее государственной чем частной; (ii) рекомендуется провести испытание системы, чтобы определить верхний предел расходов; (iii) страны, заимствующие уже существующие варианты систем КСГ, должны принимать во внимание необходимость приспособления системы; и (iv) страны должны способствовать взаимодействию поставщиков медицинских услуг в вопросах получения соответствующих данных и рассмотрение претензий.