Background: Knowledge and skills of primary health care workers (PHCWs) in primary eye care have been demonstrated to be inadequate in several districts of Kenya, Malawi, and Tanzania. We tested whether enhanced supervision, focused on improving practical skills over two years, would raise the scores of these workers on a test of basic knowledge and skills.
Methods: This was a randomised controlled trial. All primary health care (PHC) facilities within two districts of each country were enrolled and randomly assigned by district (Kenya, Malawi) or by health care facility (Tanzania) to receive quarterly skills-based supervision by a district eye coordinator or to continue existing routine supervision. At baseline, a test of basic knowledge and skills in five key areas was administered to PHCWs, and visual acuity (VA) charts and working torches were provided. After two years the test was administered again. Changes in test scores were compared between the intervention (enhanced supervision) and the non-intervention (routine supervision) facilities.
Results: All 137 facilities in the six districts were enrolled including 343 PHCWs. At baseline, no facility had a visual acuity chart and 18 (13%) had a working torch; the average total skills scores were 6.04 and 6.38 (maximum of 12) in the non-intervention and the intervention facilities, respectively. After two years, 16 intervention facilities (23.2%) had a visual acuity chart correctly placed and 19 (27.5%) had a working torch, compared to 4 (5.9%) and 6 (8.8%), respectively, in the routine supervision facilities. At the facility level, the change in overall test scores was +1.84 points in the intervention sites compared to +0.42 points in the non-intervention sites (p<0.001). Staff turnover included about 75% of the staff by the end of the study.
Conclusion: The improvements in the enhanced supervision facilities were very modest and of questionable clinical significance. The low impact of the intervention may be due to the high turnover of PHCWs or high absenteeism. A better understanding of the quality of eye care at PHC facilities and influencing factors are urgently needed before continuing to invest resources in the scale up of this model of task shifting in Africa.
Contexte: Dans plusieurs districts du Kenya, du Malawi et de la Tanzanie, les connaissances et compétences des fournisseurs de soins de santé primaires en soins de la vue primaires sont inadéquates. Nous avons procédé à une évaluation pour savoir si une amélioration de la supervision visant à renforcer les compétences pratiques sur une période de deux ans permettrait à ces travailleurs de mieux réussir un examen sur leurs connaissances et compétences de base.
Méthodes: Nous avons réalisé un essai comparatif avec répartition aléatoire. Tous les établissements de soins de santé de deux districts de chaque pays ont été répertoriés et choisis de façon aléatoire en fonction de leur district (au Kenya et au Malawi) ou sans égard à leur district (en Tanzanie) pour recevoir – ou non – une supervision trimestrielle axée sur les compétences assurée par un coordonnateur de district en santé de la vue. Au préalable, un examen des connaissances et des compétences pour cinq tâches clés a été distribué aux travailleurs. On leur a aussi fourni des grilles d’évaluation de l’acuité visuelle et des lampes de travail. Au terme d’une période de deux ans, les travailleurs ont été invités à refaire l’examen. Les établissements sujets (où l’on a amélioré la supervision) et les établissements témoins (où la supervision est demeurée la même) ont été comparés en fonction des différences observées entre les résultats de leurs travailleurs respectifs aux deux examens.
Résultats: Au total, 137 établissements comptant 343 fournisseurs de soins de santé primaires ont été répertoriés dans les six districts compris dans l’essai. Initialement, aucun établissement ne possédait de grille d’évaluation de l’acuité visuelle, et 18 (13 %) d’entre eux seulement possédaient une lampe de travail. Les résultats moyens à l’examen étaient de 6,04 et de 6,38 (sur 12) dans les établissements témoins et sujets, respectivement. Après deux ans, 16 établissements (23,2 %) sujets possédaient une grille d’évaluation de l’acuité visuelle placée correctement et 19 (27,5 %), une lampe de travail, contre 4 (5,9 %) et 6 (8,8 %) établissements témoins. À l’échelle des groupes d’établissements, la différence entre les résultats aux deux examens était de +1,84 dans les établissements sujets contre +0,42 dans les établissements témoins (p<0,001). À la fin de l’étude, environ 75 % des travailleurs n’étaient plus à l’emploi des établissements.
Conclusion: Les améliorations observées dans les établissements sujets sont très modestes, et leur signification sur le plan clinique est discutable. Les maigres résultats de l’intervention peuvent être attribués au roulement élevé ou au haut taux d’absentéisme du personnel des soins de santé primaires. Avant de continuer à investir des ressources pour faire passer à grande échelle ce modèle de délégation de tâches en Afrique, il faut d’abord acquérir une meilleure compréhension de la qualité des soins de la vue offerts dans les établissements de soins de santé primaires et des facteurs qui influent sur elle.