Aim: Describe a rare case of intestinal obstruction due to sigmoid colon incarceration into a right Spigelian hernia and provide a literature review about its surgical management.
Material of study: An 88 year-old man presented with a 3-day history of right lower quadrant pain and abdominal distension. Clinical examination revealed a not reducible palpable mass on right side of the anterior abdominal wall. Computed tomography shown signs of intestinal obstruction and a Spigelian hernia of about 3 cm.
Results: Sigmoid colon was incarcerated in the defect but no signs of intestinal ischemia was found during the surgical exploration. The hernia content was reduced and the defect was repaired with a polypropylene mesh placed in the pre-peritoneal space. Postoperative period was uneventful and the patient was discharged on the fourth postoperative day.
Discussion: Spigelian hernia occurs through congenital or acquired defects in the Spigelian fascia at the level of the semicircular line. Clinical presentation depends on the size and the pattern of the hernia defect. In some cases, symptoms are no specific and uncommon findings have been reported so far. Preoperative establishment of the hernia content and the location of the sac is mandatory to plan a correct surgical strategy. Intestinal incarceration often occurs and suggests a prompt surgical exploration.
Conclusions: Colonic obstruction secondary to an incarcerated Spigelian hernia is a rare but dangerous occurrence. Surgical approach is selected based on patient's conditions and surgeon's expertise. In a non-contaminated surgical field, the use of prosthesis is recommended.
Key words: Intestinal obstruction, Mesh repair, Spigelian hernia.
L’ernia di Spigelio è un raro difetto della parete addominale anteriore che insorge a livello della fascia omonima, situata lateralmente al margine del muscolo retto dell’addome. Il punto di maggior debolezza è rappresentato dalla linea arcuata di Douglas o linea semicircolare, che segna la scomparsa della lamina posteriore della guaina dei muscoli retti. La presentazione clinica dipende dal contenuto del sacco erniario e dalla posizione che assume attraverso i differenti strati muscolari. L’ernia di Spigelio si presenta spesso in modo acuto e complicato. Riportiamo il caso di un paziente di 88 anni, cardiopatico ed in trattamento con anticoagulanti orali, giunto alla nostra osservazione per l’insorgenza acuta di dolore addominale associato a distensione ed alvo chiuso a feci e gas. L’esame fisico ha rilevato una dolorabilità diffusa nei quadranti inferiori e la presenza di una massa di circa 3 cm a livello della fossa iliaca destra, molto dolente alla palpazione e non riducibile alla compressione. La TC dell’addome ha messo in evidenza la dilatazione delle anse ileali e del colon fino al sigma che appare stirato ed impegnato in un sacco erniario compatibile con un’ernia di Spigelio del lato destro. All’esplorazione chirurgica, il colon è risultato costretto nel colletto erniario ma senza presentare segni di ischemia. Per tale motivo è stato ridotto in addome ed il difetto di parete riparato con una rete di polipropilene posizionata nello spazio extraperitoneale. L’incarceramento di un ansa intestinale in un’ernia di Spigelio rappresenta un evento estremamente grave che si presenta nel 20% dei casi, di cui la metà richiede un intervento chirurgico. Il decorso intraparietale del sacco erniario rende spesso difficile una corretta diagnosi clinica ed il ricorso alla tomografia computerizzata risulta obbligatorio sia per una corretta definizione diagnostica che per pianificare la strategia chirurgica. Sebbene la laparoscopia sia stata dimostrata utile e sicura nel trattamento dell’ernia di Spigelio, non ne è stata ancora riconosciuta la superiorità rispetto all’approccio tradizionale. In emergenza, la laparotomia viene preferita anche rispettando lo status fisico del paziente e l’esperienza dell’operatore.