Background: Angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker (ACE-I/ARB) improve outcomes in patients with heart failure and reduced left-ventricular (LV) systolic function. However, these medications can cause a rise in serum creatinine and their benefits in patients with HF accompanied by kidney disease are less certain.
Objective: To characterize associations between estimated glomerular filtration rate (eGFR), patterns of ACE-Is and ARBs use, and 1-year survival following hospitalization for heart failure (HF).
Design: We formed a retrospective cohort study of patients admitted with HF and followed HF medication prescriptions using the pharmaceutical information network, stratified by discharge eGFR.
Setting: Cardiology services in 3 centers in Southern Alberta, Canada.
Patients: The study cohort included patients admitted to hospital with a clinical diagnosis of HF.
Measurements: eGFR was determined from inpatient laboratory data prior to discharge. Outpatient prescription data prior to and following the index hospitalization was obtained using the Pharmaceutical Information Network of Alberta and survival was determined from provincial vital statistics.
Methods: Characteristics of the HF cohort were obtained from the Admissions Module of the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) database. Multivariable Cox proportional hazards models were used to evaluate the association between time-varying ACE-I/ARB use, and mortality, and to test whether eGFR modified this association.
Results: Totally, 1404 patients were included. Within the first 3 months following discharge, ACE-I/ARBs were used in 71%, 67%, 62%, and 52% for those with eGFR > 90, 45-89, 30-44, and < 30 mL/min/1.73 m2, respectively, with differences in use persisting after 1 year of follow-up. Patients with eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 had significantly lower rates of ACE-I/ARB use following hospitalization. In adjusted models, ACE-I/ARB use following discharge was associated with 25% lower risk of mortality (Hazard Ratio [HR]: 0.75, 95% confidence interval [CI]: 0.61-0.92; P < 0.01), without evidence that this association differed by eGFR (P = 0.75).
Limitations: LV function measurements were not available for the cohort. Due to the observation design of the study, treatment-selection bias may be present.
Conclusion: Patients with HF and reduced eGFR at time of hospital discharge were less likely to receive ACE-I/ARB despite these medications being associated with lower mortality independent of eGFR. These findings demonstrate the need for further research on strategies for safe use of ACE-I and ARB in patients with HF and kidney disease.
Contexte: Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) améliorent les résultats des patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) et d’une fonction systolique réduite du ventricule gauche. Ces médicaments peuvent cependant provoquer une hausse de la créatinine sérique et leurs bienfaits pour les patients atteints d’IC et de néphropathie sont plus incertains.
Objectif: L’étude visait à caractériser l’association entre le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), les schémas d’utilisation des IECA/ARA, et la survie sur un an à la suite d’une hospitalisation pour IC.
Conception de l’étude: Nous avons procédé à une étude de cohorte rétrospective à partir des données du réseau d’information pharmaceutique. La cohorte était constituée de patients admis pour IC et ayant suivi un traitement pour cette affection. La cohorte a été stratifiée sur la base du DFGe des patients à leur sortie de l’hôpital.
Cadre: Le département de cardiologie de trois centres hospitaliers du sud de l’Alberta (Canada).
Sujets: La cohorte était constituée de patients admis à la suite d’un diagnostic d’IC.
Mesures: Le DFGe a été déterminé en consultant les résultats de laboratoire des patients hospitalisés avant leur départ. L’information sur les prescriptions avant et après l’hospitalisation a été obtenue grâce au réseau d’information pharmaceutique de l’Alberta, et le taux de survie a été déterminé à l’aide des statistiques de vie de la province.
Méthodologie: Les caractéristiques des patients ont été obtenues grâce au module d’admission de la base de données APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease). Des modèles multivariés des risques proportionnels de Cox ont été employés pour évaluer l’association entre l’utilisation variable des IECA/ARA dans le temps et le taux de mortalité; de même que pour vérifier si le DFGe avait une incidence sur cette association.
Résultats: Au total, 1404 patients ont été inclus à l’étude. Dans les trois mois suivant l’hospitalisation, les taux de prescriptions des IECA/ARA variaient entre les différentes strates de DFGe de la cohorte et s’établissaient à 71% (DFGe > 90 mL/min/1.73 m2), 67% (DFGe entre 45 et 89 mL/min/1.73 m2), 62% (DFGe entre 30 et 44 mL/min/1.73 m2), et 52% (DFGe < 30 mL/min/1.73 m2); et ces différences ont persisté après un an de suivi. Les patients dont le DFGe était inférieur à 45 mL/min/1.73 m2 présentaient des taux d’utilisation des IECA/ARA significativement inférieurs après leur séjour à l’hôpital. Dans les modèles ajustés, l’utilisation des IECA/ARA à la sortie de l’hôpital a été associée à un risque inférieur de 25% de la mortalité (RR: 0.75; IC 95%: 0.61-0.92; P < .01), sans preuve que cette association diffère selon le DFGe (P = .75).
Limites: Les mesures de la fonction ventriculaire gauche n’étaient pas disponibles pour la cohorte. De plus, en raison de sa nature observationnelle, l’étude pourrait comporter des biais relatifs au choix du traitement.
Conclusion: Les patients atteints d’IC et dont le DFGe était faible au moment du congé étaient moins susceptibles de se voir prescrire des IECA/ARA, bien que ces médicaments soient associés à de plus faibles taux de mortalité indépendamment de la valeur du DFGe. Ces résultats démontrent la nécessité de poursuivre la recherche de stratégies permettant une utilisation sûre des IECA/ARA chez les patients atteints de néphropathie et d’insuffisance cardiaque.
Keywords: ACE inhibitors; angiotensin receptor blockers; heart failure; kidney disease.