Objective: To describe treatment of cicatricial tracheal stenosis and tracheoesophageal fistula in patients with COVID-19 pneumonia.
Material and methods: There were 91 patients with cicatricial tracheal stenosis for the period from August 2020 to April 2022 (21 months). Of these, 32 (35.2%) patients had cicatricial tracheal stenosis, tracheoesophageal fistula and previous coronavirus infection with severe acute respiratory syndrome. Incidence of iatrogenic tracheal injury following ventilation for viral pneumonia in the pandemic increased by 5 times compared to pneumonia of other genesis. Majority of patients had pneumonia CT grade 4 (12 patients) and grade 3 (8 patients). Other ones had pulmonary parenchyma lesion grade 2-3 or mixed viral-bacterial pneumonia. Isolated tracheoesophageal fistula without severe cicatricial stenosis of trachea or esophagus was diagnosed in 4 patients. In other 2 patients, tracheal stenosis was combined with tracheoesophageal fistula. Eight (25%) patients had tracheostomy at the first admission. This rate was almost half that of patients treated for cicatricial tracheal stenosis in pre-pandemic period.
Results: Respiratory distress syndrome occurred in 1-7 months after discharge from COVID hospital. All patients underwent surgery. In 7 patients, we preferred palliative treatment with dilation and stenting until complete rehabilitation. In 5 patients, stent was removed after 6-9 months and these ones underwent surgery. There were 3 tracheal resections with anastomosis, and 2 patients underwent tracheoplasty. Resection was performed in 3 patients due to impossible stenting. Postoperative course in these patients was standard and did not differ from that in patients without viral pneumonia. In case of tracheoesophageal fistula, palliative interventions rarely allowed isolation of trachea. Four patients underwent surgery through cervical approach. There were difficult surgeries in 2 patients with tracheoesophageal fistula and cicatricial tracheal stenosis. One of them underwent separation of fistula and tracheal resection via cervical approach at primary admission. In another patient with thoracic fistula, we initially attempted to insert occluder. However, open surgery was required later due to dislocation of device.
Conclusion: Absolute number of patients with tracheal stenosis, tracheoesophageal fistula and previous COVID-19 has increased by several times compared to pre-pandemic period. This is due to greater number of patients requiring ventilation with risk of tracheal injury, non-compliance with preventive protocol for tracheal injury including anti-ischemic measures during mechanical ventilation. The last fact was exacerbated by involvement of allied physicians with insufficient experience of safe ventilation in the «red zone», immunodeficiency in these patients aggravating purulent-inflammatory process in tracheal wall. The number of patients with tracheostomy was 2 times less that was associated with peculiarity of mechanical ventilation in SARS-CoV-2. Indeed, tracheostomy was a poor prognostic sign and physicians tried to avoid this procedure. Incidence of tracheoesophageal fistula in these patients increased by 2 times compared to pre-pandemic period. In subacute period of COVID-associated pneumonia, palliative measures for cicatricial tracheal stenosis and tracheoesophageal fistula should be preferred. Radical treatment should be performed after 3-6 months. Absolute indication for circular tracheal resection with anastomosis is impossible tracheal stenting and ensuring safe breathing by endoscopic methods, as well as combination of cicatricial tracheal stenosis with tracheoesophageal fistula and resistant aspiration syndrome. Incidence of postoperative complications in patients with cicatricial tracheal stenosis and previous mechanical ventilation for COVID-19 pneumonia and patients in pre-pandemic period is similar.
Частота осложнений со стороны трахеи у пациентов с тяжелыми проявлениями COVID-ассоциированной пневмонии и осложнений при ее лечении неизвестна. Сообщения о рубцовом стенозе трахеи (РСТ) и трахеопищеводном свище (ТПС) у таких больных пока единичны. Не уточнено наличие каких-либо различий между пациентами с РСТ и ТПС при наличии COVID-19 и без COVID-19. Публикации первого большого опыта лечения подобных пациентов заслуживают внимания.
Материал и методы: С августа 2020 по апрель 2022 г. (21 мес) пролечен 91 больной с РСТ. Из них 32 (35,2%) пациента с РСТ и ТПС, у которых ранее отмечены коронавирусная болезнь 2019 г., тяжелый острый респираторный синдром. Частота ятрогенного повреждения трахеи при искусственной вентиляции легких по поводу вирусной пневмонии в условиях пандемии возросла в 5 раз по сравнению с воспалением легких другого генеза. Большинство пациентов перенесли пневмонию МСКТ-4 (n=12) и МСКТ-3 (n=8). У остальных пациентов степень вовлечения в патологический процесс легочной паренхимы варьировала в различные периоды между 2-й и 3-й, либо диагностировали смешанную вирусно-бактериальную флору. Изолированный ТПС без клинически значимого рубцового стеноза трахеи или пищевода диагностировали у 4 пациентов. Еще у 2 больных РСТ сочетался с ТПС. Функционирующая трахеостома при первом обращении в клинику зарегистрирована у 8 (25%) больных. Этот показатель был почти в 2 раза ниже, чем у пациентов, получивших лечение по поводу РСТ в допандемийном периоде.
Результаты: Манифестация нарушения дыхания происходила в сроки от 1 до 7 мес после выписки из COVID-госпиталя. Всех больных оперировали. До полной реабилитации больного предпочитали паллиативное лечение — бужирование и стентирование — 7 пациентов. Через 6—9 мес у 5 больных стент удалили и выполнили хирургическое лечение. Произвели 3 резекции трахеи с анастомозом и 2 трахеопластики. При невозможности стентирования у 3 пациентов выполнили резекцию. Послеоперационное течение в этих случаях было стандартным, не отличалось от такового у пациентов без перенесенной вирусной пневмонии. При ТПС редко паллиативные вмешательства позволяли изолировать трахею. Из шейного доступа оперировали 4 пациентов. Сложными операции были у 2 пациентов с ТПС и РСТ. Один из них оперирован сразу при первом поступлении — разобщение свища и резекция трахеи из шейного доступа. У другой пациентки свищ располагался в грудной части, первоначально у нее пытались установить окклюдер Amplatzer. После его дислокации пациентку оперировали радикально.
Заключение: Число пациентов с РСТ и ТПС, перенесших COVID-19, увеличилось в несколько раз по сравнению с допандемийным периодом, что связано с ростом числа больных, которым потребовалась ИВЛ и у которых могла быть повреждена трахея; с несоблюдением профилактического протокола повреждения трахеи, в том числе противоишемических мероприятий при ИВЛ, что усугублялось привлечением к работе в «красной зоне» врачей не реаниматологов, смежных специалистов, слабо владеющих безопасным протоколом ИВЛ; с иммунодефицитом у больных этой категории, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса в трахеальной стенке. Число пациентов с трахеостомой было в 2 раза меньше, что связано с особенностью ИВЛ при SARS-CoV-2, когда трахеостомия была плохим прогностическим признаком и ее старались избегать. Частота ТПС у пациентов данной категории возросла в 2 раза по сравнению с допандемийным периодом. В подостром периоде при COVID-ассоциированной пневмонии следует предпочитать паллиативные мероприятия по поводу РСТ и ТПС, а радикальное лечение выполнить спустя 3—6 мес. Абсолютным показанием к циркулярной резекции трахеи с анастомозом является невозможность стентирования трахеи и обеспечения безопасного дыхания эндоскопическими способами, а также сочетание РСТ с ТПС и не купируемым аспирационным синдромом. Частота послеоперационных осложнений у больных с РСТ с ИВЛ в анамнезе по поводу COVID-19-пневмонии и у пациентов допандемийного периода не имеет существенных различий.
Keywords: COVID-19 pandemic; cicatricial tracheal stenosis; complications of COVID-19-associated pneumonia; tracheal resection; tracheal stenting; tracheoesophageal fistula.