针灸治疗进行性核上性麻痹伴二便障碍案

患者，男，68岁，于2021年11月4日初诊。主诉：语速减慢、行走不稳3年余，伴二便障碍1月余。现病史：2018年11月无明显诱因缓慢出现语速减慢，找词困难，沟通减少，行走不稳，易向后倾，伴记忆力下降和饮水呛咳。于北京市某医院诊断为“帕金森叠加综合征”，予多巴丝肼片口服，每次62.5 mg，每日3次，丁苯肽软胶囊口服，每次0.2 g，每日3次，效果不佳。2019年11月出现眼球上视活动受限，易跌倒。2019年11月7日于北京市某医院查黑质超声示：中脑大小尚可，面积约4.68 cm²，形态规则，边界清晰，内部回声不均，右侧黑质区内可见斑片状中等回声，低于周围脑池回声，其右侧面积0.58 cm²、左侧面积0.63 cm²，双侧黑质高回声总面积与中脑总面积（S/M）比值为25.9%；头颅MRI示：大脑脚之间间距变宽，中脑被盖区域内陷，中脑被盖上缘平坦，中脑萎缩明显（ 图1 ），中脑、脑桥长轴垂直长度比=0.497<0.52，中脑长轴垂直线长度=9.20 mm<9.35 mm；简易精神状态检查量表评分29分，蒙特利尔认知评估量表评分22分。诊断为“进行性核上性麻痹”。予多巴丝肼片口服，每次100 mg，每日3次，盐酸普拉克索片口服，每次0.125 mg，每日3次，效果不彰。1月余前出现尿失禁，夜尿频繁；大便干涩，2~3 d 一行。刻下症：语速缓慢，行走时双上肢摆动减少，行走不稳伴跌倒（>5次/月），动作迟缓，眼球垂直凝视麻痹，瞬目减少；面色㿠白，手足不温，乏力，纳呆，饮水呛咳，眠差；大便干涩，呈球状，前硬后软，每周2~3次，需药物、人工辅助排便，尿失禁，每日10~12次，夜尿每晚8~10次；舌淡胖、苔白，脉沉细。查体：意识清晰，精神一般，部分性运动性失语，高级功能检查不能配合；眼球上下视不能，轻度构音障碍；四肢肌力4级，肌张力齿轮样增高，冻结步态，共济失调。右下肢浅感觉减弱，双侧腱反射减弱，病理反射未引出。家属代诉于北京市某医院查膀胱超声残余尿量51 mL。进行性核上性麻痹评价量表尿失禁评分4分（持续性失禁，清醒、入睡都需要穿戴尿垫），Bristol大便分型1型，Berg平衡量表评分18分。西医诊断：进行性核上性麻痹理查森型（PSP-RS），尿失禁，便秘；中医诊断：趺蹶，遗尿，便秘，证属脾肾阳虚。治则：温补脾肾、通督扶阳。取穴：百会、四神聪、风府、哑门、大椎、身柱、神道、筋缩、脊中、命门、长强，双侧顶颞前斜线下2/5、风池、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、次髎、中髎。操作：患者取俯卧位，局部常规消毒。①针刺：次髎、中髎采用0.40 mm×100 mm一次性芒针，在患者体表穴位定位点外上方0.5~1 cm处快速破皮进针，以30°~60°角向骶骨内下方刺入骶后孔，医者觉针尖有突破感则缓慢进针，针刺深度45~60 mm；长强选用0.40 mm×75 mm一次性芒针，针尖向上与骶骨呈45°角刺入40~50 mm，以医者指下有紧沉感、患者自觉针感向阴部或盆底部放射为宜。选用0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，顶颞前斜线下2/5相距10 mm排刺2针，由前向后平刺进针5 mm，行捻转手法（200 r/min）加强刺激；风池向鼻尖方向斜刺12 mm，风府、哑门向下颌方向斜刺15 mm。余穴常规针刺。②电针：针刺得气后，同侧次髎、中髎各为一组连接SDZ-Ⅴ型电针仪，予连续波，频率2 Hz，强度以患者耐受为度。③温针灸：长强予温针灸1壮（8~10 min，艾段规格为12 mm×15 mm），在皮肤上垫厚纸片以防烫伤。每次留针20 min，隔日或隔2 d 1次，每周2~3次，12次为一疗程。嘱家属记录患者排尿日记，观察排便次数和大便形态。.