Objectives: This initiative assessed the integration of the Human Factors Analysis and Classification System, adapted from aviation, into emergency medicine morbidity and mortality rounds. The objective was to determine whether incorporating the Human Factors Analysis and Classification System could lead to a perceived increase in the overall quality of morbidity and mortality presentations through the standardization of classifying cause factors of medical errors.
Methods: This study involved eight emergency medicine residents who applied the adapted Human Factors Analysis and Classification System framework to their morbidity and mortality case presentations over 6 months. Data were collected through surveys completed by presenters and morbidity and mortality audience members. These assessed four main outcomes: relevance, feasibility, quality, and acceptability of the Human Factors Analysis and Classification System framework.
Results: The integration of the Human Factors Analysis and Classification System was positively perceived across all outcome measures. Presenters and audience members rated cause factor identification as important (100%), indicating the relevance of Human Factors Analysis and Classification System in morbidity and mortality rounds. Feasibility assessments showed a mean score of 4.25 out of 5, indicating favorable ease of use. The quality assessment mean score was 3.97 out of 5, indicating perceived improvement in cause factor identification. Presenters (62.5% Strongly Agree, 37.5% Agree) and audience members (73% Yes, 21.62% Undecided, 5.4% No) expressed acceptability and support for continued Human Factors Analysis and Classification System use.
Conclusion: Integrating the Human Factors Analysis and Classification System into morbidity and mortality rounds in the Department of Emergency Medicine was well-received and led to a perceived increase in the quality of cause factor identification. Both presenters and audience members endorsed the use of the Human Factors Analysis and Classification System, suggesting its desirability for sustained integration. The results of this study pave the way for future quality improvement initiatives, including the adaptability of the Human Factors Analysis and Classification System across various medical departments and its potential to enhance cause factor classification in morbidity and mortality rounds.
RéSUMé: OBJECTIFS: Cette initiative a permis d’évaluer l’intégration du système de classification et d’analyse des facteurs humains, adapté à partir de l’aviation, dans les rondes sur la morbidité et la mortalité en médecine d’urgence. L’objectif était de déterminer si l’intégration du Système d’analyse et de classification des facteurs humains pourrait entraîner une amélioration perçue de la qualité globale des présentations de morbidité et de mortalité par l’uniformisation de la classification des facteurs de cause des erreurs médicales. MéTHODES: Cette étude a porté sur huit résidents en médecine d’urgence qui ont appliqué le cadre adapté du système de classification et d’analyse des facteurs humains à leurs présentations de cas de morbidité et de mortalité sur une période de 6 mois. Les données ont été recueillies au moyen de sondages réalisés par les présentateurs et les membres du public sur la morbidité et la mortalité. Ces chercheurs ont évalué quatre principaux résultats: la pertinence, la faisabilité, la qualité et l’acceptabilité du cadre de travail du système d’analyse et de classification des facteurs humains. RéSULTATS: L’intégration du système d’analyse et de classification des facteurs humains a été perçue positivement dans toutes les mesures des résultats. Les présentateurs et les membres de l’auditoire ont jugé que l’identification des facteurs de cause était importante (100%), ce qui indique la pertinence du système d’analyse et de classification des facteurs humains dans les rondes sur la morbidité et la mortalité. Les évaluations de faisabilité ont montré une note moyenne de 4,25 sur 5, ce qui indique une facilité d’utilisation favorable. La moyenne de l’évaluation de la qualité était de 3,97 sur 5, ce qui indique une amélioration perçue dans l’identification des facteurs de cause. Les présentateurs (62,5% sont tout à fait d’accord, 37,5% sont d’accord) et les membres de l’auditoire (73% sont d’accord, 21,62% ne décident pas, 5,4% non), ont exprimé leur acceptation et leur appui à l’utilisation continue du système d’analyse des facteurs humains et de classification. CONCLUSION: L’intégration du système d’analyse et de classification des facteurs humains dans les rondes sur la morbidité et la mortalité au Service de médecine d’urgence a été bien accueillie et a entraîné une amélioration perçue de la qualité de l’identification des facteurs de cause. Les présentateurs et les membres de l’auditoire ont approuvé l’utilisation du système d’analyse et de classification des facteurs humains, suggérant qu’il est souhaitable d’assurer une intégration soutenue. Les résultats de cette étude ouvrent la voie à de futures initiatives d’amélioration de la qualité, y compris l’adaptabilité du Système d’analyse et de classification des facteurs humains dans divers services médicaux et son potentiel à améliorer la classification des facteurs de cause dans les rondes de morbidité et de mortalité.
Keywords: Emergency medicine; Human factors analysis and classification system; Morbidity and mortality rounds; Quality improvement.
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