Background: Overconsumption of food and consumption of any amount of alcohol increases the risk of non-communicable diseases. Calorie (energy) labelling is advocated as a means to reduce energy intake from food and alcoholic drinks. However, there is continued uncertainty about these potential impacts, with a 2018 Cochrane review identifying only a small body of low-certainty evidence. This review updates and extends the 2018 Cochrane review to provide a timely reassessment of evidence for the effects of calorie labelling on people's selection and consumption of food or alcoholic drinks.
Objectives: - To estimate the effect of calorie labelling for food (including non-alcoholic drinks) and alcoholic drinks on selection (with or without purchasing) and consumption. - To assess possible modifiers - label type, setting, and socioeconomic status - of the effect of calorie labelling on selection (with or without purchasing) and consumption of food and alcohol.
Search methods: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, five other published or grey literature databases, trial registries, and key websites, followed by backwards and forwards citation searches. Using a semi-automated workflow, we searched for and selected records and corresponding reports of eligible studies, with these searches current to 2 August 2021. Updated searches were conducted in September 2023 but their results are not fully integrated into this version of the review.
Selection criteria: Eligible studies were randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs with between-subjects (parallel group) or within-subjects (cross-over) designs, interrupted time series studies, or controlled before-after studies comparing calorie labelling with no calorie labelling, applied to food (including non-alcoholic drinks) or alcoholic drinks. Eligible studies also needed to objectively measure participants' selection (with or without purchasing) or consumption, in real-world, naturalistic laboratory, or laboratory settings.
Data collection and analysis: Two review authors independently selected studies for inclusion and extracted study data. We applied the Cochrane RoB 2 tool and ROBINS-I to assess risk of bias in included studies. Where possible, we used (random-effects) meta-analyses to estimate summary effect sizes as standardised mean differences (SMDs) with 95% confidence intervals (CIs), and subgroup analyses to investigate potential effect modifiers, including study, intervention, and participant characteristics. We synthesised data from other studies in a narrative summary. We rated the certainty of evidence using GRADE.
Main results: We included 25 studies (23 food, 2 alcohol and food), comprising 18 RCTs, one quasi-RCT, two interrupted time series studies, and four controlled before-after studies. Most studies were conducted in real-world field settings (16/25, with 13 of these in restaurants or cafeterias and three in supermarkets); six studies were conducted in naturalistic laboratories that attempted to mimic a real-world setting; and three studies were conducted in laboratory settings. Most studies assessed the impact of calorie labelling on menus or menu boards (18/25); six studies assessed the impact of calorie labelling directly on, or placed adjacent to, products or their packaging; and one study assessed labels on both menus and on product packaging. The most frequently assessed labelling type was simple calorie labelling (20/25), with other studies assessing calorie labelling with information about at least one other nutrient, or calories with physical activity calorie equivalent (PACE) labelling (or both). Twenty-four studies were conducted in high-income countries, with 15 in the USA, six in the UK, one in Ireland, one in France, and one in Canada. Most studies (18/25) were conducted in high socioeconomic status populations, while six studies included both low and high socioeconomic groups, and one study included only participants from low socioeconomic groups. Twenty-four studies included a measure of selection of food (with or without purchasing), most of which measured selection with purchasing (17/24), and eight studies included a measure of consumption of food. Calorie labelling of food led to a small reduction in energy selected (SMD -0.06, 95% CI -0.08 to -0.03; 16 randomised studies, 19 comparisons, 9850 participants; high-certainty evidence), with near-identical effects when including only studies at low risk of bias, and when including only studies of selection with purchasing. There may be a larger reduction in consumption (SMD -0.19, 95% CI -0.33 to -0.05; 8 randomised studies, 10 comparisons, 2134 participants; low-certainty evidence). These effect sizes suggest that, for an average meal of 600 kcal, adults exposed to calorie labelling would select 11 kcal less (equivalent to a 1.8% reduction), and consume 35 kcal less (equivalent to a 5.9% reduction). The direction of effect observed in the six non-randomised studies was broadly consistent with that observed in the 16 randomised studies. Only two studies focused on alcoholic drinks, and these studies also included a measure of selection of food (including non-alcoholic drinks). Their results were inconclusive, with inconsistent effects and wide 95% CIs encompassing both harm and benefit, and the evidence was of very low certainty.
Authors' conclusions: Current evidence suggests that calorie labelling of food (including non-alcoholic drinks) on menus, products, and packaging leads to small reductions in energy selected and purchased, with potentially meaningful impacts on population health when applied at scale. The evidence assessing the impact of calorie labelling of food on consumption suggests a similar effect to that observed for selection and purchasing, although there is less evidence and it is of lower certainty. There is insufficient evidence to estimate the effect of calorie labelling of alcoholic drinks, and more high-quality studies are needed. Further research is needed to assess potential moderators of the intervention effect observed for food, particularly socioeconomic status. Wider potential effects of implementation that are not assessed by this review also merit further examination, including systemic impacts of calorie labelling on industry actions, and potential individual harms and benefits.
Antecedentes: El consumo excesivo de alimentos, y el consumo de cualquier cantidad de alcohol aumenta el riesgo de enfermedades no transmisibles. El etiquetado calórico (energético) está recomendado como un medio para reducir la ingesta energética de alimentos y bebidas alcohólicas. Sin embargo, sigue habiendo dudas acerca de estos posibles efectos, y una revisión Cochrane de 2018 identificó solo un pequeño conjunto de evidencia de certeza baja. Esta revisión actualiza y amplía la revisión Cochrane de 2018 para proporcionar una reevaluación oportuna de la evidencia de los efectos del etiquetado calórico sobre la selección y el consumo de alimentos o bebidas alcohólicas por parte de las personas.
Objetivos: – Estimar el efecto del etiquetado calórico de los alimentos (incluidas las bebidas no alcohólicas) y las bebidas alcohólicas sobre la selección (con o sin compra) y el consumo. – Evaluar los posibles modificadores (tipo de etiqueta, contexto y nivel socioeconómico) del efecto del etiquetado calórico sobre la selección (con o sin compra) y el consumo de alimentos y alcohol. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, otras cinco bases de datos de literatura publicada o gris, registros de ensayos y sitios web clave, seguidas de búsquedas de referencias citadas en los artículos y búsquedas prospectivas de referencias de los artículos identificados. Mediante un flujo de trabajo semiautomático, se buscaron y seleccionaron las entradas y los informes correspondientes de los estudios elegibles, y las búsquedas están actualizadas hasta el 2 de agosto de 2021. Las búsquedas actualizadas se realizaron en septiembre de 2023, pero sus resultados no están completamente integrados en esta versión de la revisión. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados con diseños intersujeto (grupos paralelos) o intrasujeto (crossover), estudios de series de tiempo interrumpido o estudios controlados tipo antes y después que compararan el etiquetado calórico con ningún etiquetado calórico, aplicados a alimentos (incluidas las bebidas no alcohólicas) o bebidas alcohólicas. Los estudios elegibles también debían medir objetivamente la selección (con o sin compras) o el consumo de los participantes, en los contextos de vida real, laboratorio o laboratorio naturalista. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos de los estudios. Se aplicó la herramienta de Cochrane RoB 2 y ROBINS‐I para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Cuando fue posible, se utilizaron metanálisis (de efectos aleatorios) para calcular las magnitudes globales del efecto como diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y análisis de subgrupos para investigar los posibles modificadores del efecto, incluidos el estudio, la intervención y las características de los participantes. Se resumieron los datos de otros estudios en un resumen narrativo. La certeza de la evidencia se calificó mediante el método GRADE.
Resultados principales: Se incluyeron 25 estudios (23 de alimentos, 2 de alcohol y alimentos), que incluyeron 18 ECA, 1 ensayo controlado cuasialeatorizados, 2 series temporales interrumpidas y 4 estudios controlados de tipo antes y después. La mayoría de los estudios se realizaron en contextos de condiciones real (16/25; 13 de ellos en restaurantes o cafeterías y tres en supermercados); seis estudios se realizaron en laboratorios naturalistas que trataron de imitar condiciones de la vida real; y tres estudios se realizaron en contextos de laboratorio. La mayoría de los estudios evaluaron la repercusión del etiquetado calórico en cartas o pizarras de menús (18/25); seis estudios evaluaron la repercusión del etiquetado calórico directamente en los productos o sus envases, o colocados junto a ellos; y un estudio evaluó las etiquetas tanto en menús como en los envases de los productos. El tipo de etiquetado evaluado con mayor frecuencia fue el etiquetado calórico simple (20/25), y otros estudios evaluaron el etiquetado calórico con información sobre al menos otro nutriente, o el etiquetado calórico con equivalente calórico de actividad física (ECAF) (o ambos). Veinticuatro estudios se realizaron en países de ingresos altos, 15 en Estados Unidos, seis en el Reino Unido, uno en Irlanda, uno en Francia y uno en Canadá. La mayoría de los estudios (18/25) se llevaron a cabo en poblaciones de nivel socioeconómico alto, seis estudios incluyeron grupos socioeconómicos bajos y altos, y un estudio incluyó solo participantes de grupos socioeconómicos bajos. Veinticuatro estudios incluyeron una medida de selección de alimentos (con o sin compra), la mayoría de los cuales midió la selección con compra (17/24), y ocho estudios incluyeron una medida del consumo de alimentos. El etiquetado calórico de los alimentos dio lugar a una pequeña reducción de la energía seleccionada (DME −0,06; IC del 95%: −0,08 a −0,03; 16 estudios aleatorizados, 19 comparaciones, 9850 participantes; evidencia de certeza alta), con efectos casi idénticos cuando se incluyeron solo estudios con bajo riesgo de sesgo y cuando se incluyeron solo estudios de selección con compra. Podría haber una mayor reducción del consumo (DME −0,19; IC del 95%: −0,33 a −0,05; ocho estudios aleatorizados, 10 comparaciones, 2134 participantes; evidencia de certeza baja). Estas magnitudes del efecto indican que, para una comida media de 600 kcal, los adultos expuestos al etiquetado calórico seleccionarían 11 kcal menos (equivalente a una reducción del 1,8%) y consumirían 35 kcal menos (equivalente a una reducción del 5,9%). La dirección del efecto observada en los seis estudios no aleatorizados fue ampliamente consistente con la observada en los 16 estudios aleatorizados. Solo dos estudios se centraron en las bebidas alcohólicas, y estos también incluyeron una medida de selección de alimentos (incluidas las bebidas no alcohólicas). Sus resultados no fueron concluyentes, con efectos inconsistentes e IC del 95% amplios que abarcaron tanto efectos perjudiciales como beneficiosos, y la evidencia fue de certeza muy baja.
Conclusiones de los autores: La evidencia actual apunta que el etiquetado calórico de los alimentos (incluidas las bebidas no alcohólicas) en los menús, los productos y los envases da lugar a pequeñas reducciones de la energía seleccionada y adquirida, con efectos potencialmente significativos sobre la salud de la población cuando se aplica a escala. La evidencia que evalúa la repercusión del etiquetado calórico de los alimentos sobre el consumo indica un efecto similar al observado para la selección y la compra, aunque hay menos evidencia y es de menor certeza. No hay evidencia suficiente para calcular el efecto del etiquetado calórico de las bebidas alcohólicas, y se necesitan más estudios de alta calidad. Se necesitan más estudios de investigación para evaluar los posibles moderadores del efecto observado de la intervención en los alimentos, en particular el nivel socioeconómico. Los posibles efectos más amplios de la implementación que no se evalúan en esta revisión también merecen ser más estudiados, incluidos la repercusión sistémica del etiquetado calórico sobre las acciones de la industria y los posibles efectos perjudiciales y beneficiosos individuales.
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