「医療保険制度改革 (アメリカ)」の版間の差分

| acronym = PPACA, ACA

| nickname = Affordable Care Act, Health Insurance Reform, Healthcare Reform, Obamacare

| effective date = March 23, 2010<br />Most major provisions phased in by January 2014; remaining provisions phased in by 2020

| cite public law = 111–148

| cite statutes at large = {{USStat|124|119}} ''through'' {{USStat|124|1025}} (906 pages)

| sections created =

| sections amended =

| introducedin = 下院

| introducedbill = '''the''' "Service Members Home Ownership Tax Act of 2009" ({{USBill|111|H.R.|3590}})

| SCOTUS cases = ''[[:en:National Federation of Independent Business v. Sebelius|National Federation of Independent Business v. Sebelius]]'' ''[[:en:Burwell v. Hobby Lobby|Burwell v. Hobby Lobby]]''

}}

 

 

 

 

 

ACAでは2010年から2020年にかけて様々な施政が予定されている。既得権者除外条項により、2010年以前の政策に基づく保険契約には影響を及ぼさないが、それ以外には様々な改革が加えられる<ref>{{cite web|url=https://www.healthcare.gov/what-if-i-have-a-grandfathered-health-plan|title=What if I have a grandfathered health insurance plan?|publisher=HealthCare.gov |accessdate=2014-11-01}}</ref><ref>{{cite web|first=Bernadette|last=Fernandez|url=http://www.ncsl.org/documents/health/grandfathered.pdf|title=Grandfathered Health Plans Under the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)|publisher=Congressional Research Service|date=2010-04-27 |accessdate=2014-11-01}}</ref>。2010年1月1日より、新たに以下の様々な大きな変更が加えられる。

* 保険者は以前の健康状況に基づいて保険加入を拒否することは禁じられる。また全ての被保険者に対し、同じ年齢・同じ居住地区であれば同等の保険料を設定しなければならず、年齢・以前の健康状況で差をつけることは禁じられる（[[喫煙|喫煙者]]は例外）<ref name="75FR37187">{{cite journal|author=U.S. Department of Health and Human Services|date=2010-06-28|title=Patient Protection and Affordable Care Act; Requirements for Group Health Plans and Health Insurance Issuers Under the Patient Protection and Affordable Care Act Relating to Preexisting Condition Exclusions, Lifetime and Annual Limits, Rescissions, and Patient Protections; Final Rule and Proposed Rule|journal=[[Federal Register]]|volume=75|issue=123|pages=37187–37241|url=http://www.gpo.gov/fdsys/granule/FR-2010-06-28/2010-15278/content-detail.html|accessdate=2010-07-26}}</ref><ref name="Pool">{{cite web|first=Gentrie|last=Pool|url=http://www.lifehealthpro.com/2010/10/07/after-ppaca-the-future-of-the-health-insurance-und|title=After PPACA: The Future of the Health Insurance Underwriter|publisher=Asjonline.com|date=2010-10-07|accessdate=2012-04-09}}</ref><ref name="Nursingworld.org">{{cite web|title=Selected Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) implementation dates of interest to RNs as caregivers, RNs as patients, and RNs as employees|url=http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/Policy-Advocacy/HealthSystemReform/Health-Care-Reform-Legislation-Timeline.pdf|publisher=Nursingworld.org|accessdate=2012-04-09}}</ref>。本改革以前は、初めて健康保険を購入する場合、既往症や購入以前からの妊娠は保険適用外とされることがあった（他の保険からの乗り換えの場合は継続適用）。

* [[#基本的給付事項|保険が標準でカバーしなければならない保障範囲]]（Essential health benefits）が定められる<ref name="CohnInsuranceStandards">{{cite news|first=Jonathan|last=Cohn|url=http://www.newrepublic.com/article/113440/obamacare-rate-shock-higher-prices-can-mean-better-benefits|title=You Call This Insurance?|work=The New Republic|date=2013-06-12}}</ref><ref name="essential">{{cite web|url=http://www.healthcare.gov/glossary/e/essential.html|title=Essential Health Benefits – Glossary|publisher=HealthCare.gov|date=2010-09-23|accessdate=2012-01-09}}</ref><ref name="Hhs.gov">{{cite press release|url=http://www.hhs.gov/news/press/2011pres/07/20110711a.html|title=HHS and states move to establish Affordable Insurance Exchanges, give Americans the same insurance choices as members of Congress|publisher=Hhs.gov|date=2011-07-11|accessdate=2012-04-09}}</ref><ref name="naic.org">{{cite web|url=http://www.naic.org/documents/committees_b_Exchanges.pdf|title=Patient Protection and Affordable Care Act of 2009: Health Insurance Exchanges|publisher=National Association of Insurance Commissioners|date=2010-04-20|accessdate=2012-04-09}}</ref><ref name="FamiliesUSA">{{cite press release|url=http://www.familiesusa.org/health-reform-central/september-23/Annual-and-Lifetime-Limits.pdf |title=The Patients' Bill of Rights: Ending annual and lifetime limits|publisher=FamiliesUSA|date=2010-09-23|accessdate=2012-04-09}}</ref>。

* 全ての州に医療保険取引所が開設され、個人や小規模事業者は、そこで保険内容を比較し保険を購入することができる（対応者には政府補助が支給される）<ref name="HealthCareGov">{{cite web|title=Welcome to the Marketplace|url=https://www.healthcare.gov/marketplace/individual/|publisher=HealthCare.Gov, managed by the [[Centers for Medicare and Medicaid Services]] |accessdate=2014-11-01}}<br />{{cite web|title=What is the Health Insurance Marketplace?|url=https://www.healthcare.gov/what-is-the-health-insurance-marketplace|publisher=HealthCare.Gov, managed by the [[Centers for Medicare and Medicaid Services]] |accessdate=2014-11-01}}</ref>。取引所は2013年1月1日にオープンする予定だったが、数度変更されている<ref>{{cite news|url=http://money.cnn.com/2013/04/23/news/economy/obamacare-subsidies/index.html?hpt=hp_t5|title=Millions eligible for Obamacare subsidies, but most don't know it|author=[[CNN]]|date=2013-04-23}}</ref><ref>{{cite web|url=http://www.kff.org/healthreform/upload/8213-2.pdf|title=Establishing Health Insurance Exchanges: An Overview of State Efforts |accessdate=2014-11-01}}</ref><ref>{{cite press release|url=http://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-Releases/2013-Press-Releases-Items/2013-10-01.html|title=Health Insurance Marketplace Opens, Offers Millions of Americans Quality, Affordable Health Care Coverage|publisher=CMS.gov|date=2013-10-01|accessdate=2013-10-04}}</ref><ref>{{cite news|first=David|last=Morgan|first2=Sharon|last2=Begley|title=Obamacare push accelerates as government shutdown nears|url=http://www.reuters.com/article/2013/09/30/us-usa-healthcare-idUSBRE98T14R20130930?irpc=932|publisher=Reuters|accessdate=2013-10-01|date=2013-09-30|quote=Sebelius said on Monday that "the key date really is the 15th of December," the deadline for buying coverage that starts on January 1.}}</ref><ref name="OpenEnroll1">{{cite news|title=Glossary: Open Enrollment Period |url=https://www.healthcare.gov/glossary/open-enrollment-period|publisher=HealthCare.gov|accessdate=2013-10-04}}</ref>。

* [[メディケイド]]制度が拡張され、対象者は収入が連邦政府の貧困線で133%の個人・家族まで引き上げられた。また障害の無い成人、補助者のいる児童にも適用される<ref name="KFF1">{{cite web|url=http://kff.org/medicaid/fact-sheet/where-are-states-today-medicaid-and-chip|title=Where are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Children and Non-Disabled Adults|publisher=Kaiser Family Foundation|date=2013-03-28 |accessdate=2014-11-01}}</ref>。メディケイド資格の上限は貧困線の138%の者と設定され、その5%については所得に関係なく資格を得ることができる<ref name="138fpl">{{cite web|title=Medicaid Expansion|url=http://www.apha.org/APHA/CMS_Templates/GeneralArticle.aspx?NRMODE=Published&NRNODEGUID=%7bD5E1C04A-0438-4FD4-A423-CEFDA0D9878D%7d&NRORIGINALURL=%2fadvocacy%2fHealth%2bReform%2fACAbasics%2fmedicaid%2ehtm|work=American Public Health Association (APHA)|accessdate=2013-07-24|location=Is Medicaid eligibility expanding to 133 or 138 percent FPL, and what is MAGI?}}</ref>。さらに児童医療保険プログラム（SCHIP）の受給要件が簡素化された<ref name="KFF1"/>。<!-- However, in ''[[National Federation of Independent Business v. Sebelius]]'', the Supreme Court ruled that states may opt out of the Medicaid expansion, and [[Medicaid expansion|several have done so]].-->

* [[メディケア (アメリカ合衆国)|メディケア]]の支払い制度が出来高払い制度から[[包括払い制度]]になり、[[医療機関]]はより一層の経営努力が求められるようになった<ref>{{cite web|url=http://www.medscape.com/viewarticle/748502|title=Access|publisher=Medscape|accessdate=2012-01-09}}</ref><ref>{{cite web|url=http://www.huronconsultinggroup.com/researchdetails.aspx?articleId=2577|title=Key Healthcare Reform Initiatives: Medicare Bundled Payment Pilots|publisher=Huron Consulting Group|date=2010-11-19|accessdate=2012-01-09}}</ref>。さらにメディケアPart Dのギャップ（俗称donut hole）が徐々に縮小され、2020年1月1日には完全になくなる<ref>{{cite web|title=More savings in the drug coverage gap coming through 2020|url=http://www.medicare.gov/part-d/costs/coverage-gap/more-drug-savings-in-2020.html|work=Medicare.gov|publisher=Centers for Medicare & Medicaid Services|accessdate=2013-09-27}}</ref>。

=== 基本的給付事項 ===

{{Main|en:Essential health benefits}}

 

{{ordered list|type=upper-latin

[[アメリカ合衆国|アメリカ]]の診療は[[自由診療]]が基本である。高額な[[医療費]]に備え、各自が民間の[[保険会社]]と契約を行うが、低所得者は[[保険]]料の支払いが困難となること、医療費のかさむ慢性病患者等は更新を拒否されたりする弊害があり、医療の恩恵を享受できない[[国民]]が少なからず存在していた。アメリカの自己[[破産]]の6割は医療費が原因である。さらに、その医療費が原因で破産した者の8割は医療保険に入っていたとも言われている。高額な医療費と、質の悪い保険のため、身体的のみならず、経済的にも病気や怪我に苦しめられるアメリカ人は多い<ref>{{cite news |title=アメリカの自己破産の6割は医療費が原因…。 海外旅行先の高額な医療費に気をつけよう！｜知らなかったでは損をする！医療費節約の裏ワザ |newspaper=[[ダイヤモンド社]] |date=2013-10-03|url=http://diamond.jp/articles/-/42401 |accessdate=2014-03-02|author=早川幸子 }}</ref>。

 

 

こうした問題は、20世紀中頃から[[アメリカ合衆国の政治]]上の問題とされ、古くは[[セオドア・ルーズベルト]]、[[ハリー・S・トルーマン|トルーマン]]、[[リチャード・ニクソン|ニクソン]]、1990年代には[[ビル・クリントン]]などが、新たな健康保険制度の創設に向け取り組みを行っていたが、財政上の問題（[[フリーライダー]]の存在と[[モラルハザード]]等）や「[[ユニバーサルヘルスケア]]は[[共産主義]]である」という主張から、次々と[[福祉国家]]制度が頓挫し続けてきた「[[アメリカ合衆国の歴史]]」がある<ref>[http://jp.fujitsu.com/group/fri/column/opinion/200903/2009-3-1.html オバマの医療改革の行方]（富士通総研2009年3月2日）2012年5月31日</ref>。

 

私的な医療保険の仕組みは、[[19世紀]][[ヨーロッパ]]において[[ギルド]]や[[工場]]等において見られるようになった。

アメリカにおいては[[20世紀]]はじめにヨーロッパからの[[移民]]が[[病気]]のときの給付を行う小さな互助組織を形成し始め、同時期に[[メットライフ|メトロポリタンライフ]]と[[プルデンシャル生命保険|プルデンシャル]]が葬式費用と終末期医療費用を含んだ[[生命保険]]を売り始めた。この個人向け[[医療保険]]は週ごとの[[給与|給料]]日に保険料を徴収するなど大変な運営費用がかかったため、大きな広がりを見せることはなかった。

この中で、アメリカ病院協会（The American Hospital Association）により州全体にわたって病院を自由に選ぶことができるブルークロス（Blue Cross）病院保険プランを提供され始めた。1939年にはカリフォルニア医師協会（The California Medical Association）が医師のサービスをカバーするブルーシールドプラン（The Blue Shield plan）を開始した。1940年までに39のブルークロスに600万人を超える人々が加入するようになった。このように、アメリカにおける医療保険の広がりは患者側ではなく、安定した収入源を求める医療提供者側のイニシアティブによってもたらされたものであった。

 

職場をベースとした医療保険は[[第二次世界大戦]]中の労働力不足の中で、[[フリンジ・ベネフィット]]としての医療保険を提供する雇用主が増えたことにより広まった。[[賃金]]と価格統制により賃金上昇が妨げられる中、フリンジベネフィットについては増やすことができたからである。[[戦後]]、[[労働組合]]はこの流行に乗ってヘルスベネフィットについて交渉するようになった。この結果、病院保険プランへの集団で加入件数が1940年の1200万件から1988年には14200万件に増加したのである。

このような雇用をベースとした医療保険の成長により、商業的保険会社が医療の分野に進出し、"The Blues"と競争するようになった。商業的保険会社は、それまでのコミュニティベースで加入者が等しく保険料を払っていた仕組みの中に、リスクの低いグループとリスクの高いグループに異なる保険料を提示する経験的な格付け（experience rating）の仕組みが導入された。既存のブルークロスなどもこれに追随せざるを得なくなったため、被保険者間の再分配の仕組みが弱まり、老人や病人にとっては医療保険はどんどん高くて手が届かないものになっていった。

 

{{See also|メディケア (アメリカ合衆国)|メディケイド}}

上述の職域医療保険の成長の陰で、老人や[[貧困]]層は医療保険の恩恵を授かれずにいた。1950年後半には、[[高齢者]]層の15%弱が無保険であった。このような状況の中、1965年に高齢者のための医療制度メディケアと、貧困層のための医療制度メディケイドが導入された。メディケアには、病院への支払いをカバーするメディケアパートA、医師への支払いをカバーするメディケアパートB、メディケアでカバーされない部分について私的医療保険を購入する場合の保険料を補助するメディケアパートC（the Medicare Advantaged Program、2003年導入（後述））、処方薬をカバーするメディケアパートD（2003年導入（後述））があり、パートAは主に雇用主と被用者から支払われる社会保障税によってまかなわれている。パートBとパートDは連邦税と加入者の月々の保険料によってまかなわれている。メディケイドは州により運営されているプログラムで、連邦税と州税が財源である。

2003年のThe Medicare Modernization Act（MMA、メディケア現代化法）は、私的医療保険の役割の拡大（パートC）、処方薬給付の導入（パートD）という二つの大きな変更をもたらした。メディケアの問題の一つとしてかねてより、メディギャップ（Medigap、控除部分や自己負担部分が大きくメディケアだけでは医療費のすべてをまかないきれないという、実際の医療費とメディケアによる給付のギャップ）が指摘されていた。カイザー家族財団によれば、メディケアは平均的な加入者の医療費の48%しかカバーしておらず（2006年）<ref>Kaiser Family Foundation.(2010)The Medicare Spending and Financing.</ref>、2010年には、30%近くの加入者が以前の勤め先から追加的な医療保険を提供されており、およそ20%がメディギャッププランと呼ばれる私的医療保険を追加購入し、24%がメディケアパートCに加入し、19%がメディケアとメディケイドの両方に加入している<ref>Kaiser Family Foundation.(2010). Medicare at a glance.</ref>。メディケアパートCは私的医療保険の保険料を補助するが、加入者にとっては、より少ない自己負担額と引き換えに、その私的医療保険と契約している医療機関のサービスしか受けられなくなることから、医療機関の選択の自由がある程度制限されることになるため、メディケアパートCにはパートA、Bよりも多くの拠出が行われている。

 

[[File:Joint blog close PS-0774.jpg|thumb|right|オバマ大統領の2009年演説]]

2000年代にはいると、[[医療]]の高度化が進み保険料も高額化。国民の6人に1人が医療保険に入れない状態となり問題は深刻化<ref>[http://dictionary.goo.ne.jp/leaf/jn2/32553/m0u/ オバマケア【Obama-care】]デジタル大辞泉</ref>。[[破産]]の原因が医療費支払いに起因することも珍しくなくなった<ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15689369&ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Illness and injury as contributors to bankruptcy.]」(the journal Health Affairs)</ref>。2010年3月、オバマ大統領は選挙公約を実現する形でオバマケア法を成立。低所得者に補助を行うことにより、国民の健康保険加入率を抜本的に向上させる内容であった。しかし、住民から保険料を強制的に徴収すること、2014年までに保険加入を義務づけないとメディケア給付を打ち切るとした点について各州が反発。26州が連邦政府を訴え、2011年1月31日には[[フロリダ州]]では法律に対して違憲判決が出される結果となり、保険制度の実効性が疑問視されるようになっている<ref>[http://jp.wsj.com/US/Politics/node_178433 米医療保険制度改革法、連邦地裁が違憲判決]ウォールストリートジャーナル2011年2月1日）2012年5月31日閲覧</ref>。

 

=== 憲法判断 ===

{{Main|en:National Federation of Independent Business v. Sebelius}}

 

 

=== トランプによる見直し ===

 

{{Seealso|大統領令13765号}}

 

 

 

 

 

== 批判 ==

 

オバマケアでは、保険会社は病歴を理由に保険加入を拒否することはできず、保険会社の支払いが急増し、保険料負担の高騰で中小企業は悲鳴を上げ始めた<ref>2016年12月27日中日新聞朝刊8面</ref>。

 

== 外部リンク ==

 

{{DEFAULTSORT:いりようほけんせいとかいかく}}

[[Category:医療保険]]

[[Category:アメリカ合衆国の論争]]

[[Category:アメリカ合衆国の政治史 (1990年-)]]

[[Category:バラク・オバマ]]