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「クロストリジウム・ディフィシル腸炎」の版間の差分

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{{For|この項目では、''Clostridium difficile'' が引き起こす[[腸炎]]について説明しています。細菌|[[クロストリディオイデス・ディフィシル]]}}
{{Infobox Disease
| name = クロストリジウム・ディフィシル腸炎、偽膜性大腸炎
| image = Clostridium difficile colonies.png
| alt =
| caption = 血液[[寒天培地]]中の''C. difficile'' コロニー
| Field = {{仮リンク|Infectious disease (medical specialty)|en|Infectious disease (medical specialty)|label=Infectious disease}}
| DiseasesDB =
| ICD10 = {{ICD10|A|04|7}}
| ICD9 = {{ICD9|008.45}}
| ICDO =
| OMIM =
| MedlinePlus = 000259
|eMedicineSubj = med
|eMedicineTopic = 1942
| MeSH = D004761
| GeneReviewsNBK =
| GeneReviewsName =
}}
<!-- Definition and symptoms -->
'''クロストリジウム・ディフィシル腸炎'''（クロストリジウム・ディフィシルちょうえん、{{lang-en|''Clostridium difficile colitis'' colitis）(CD}}）（CD腸炎) ）または'''偽膜性大腸炎'''（ぎまくせいだいちょうえん、{{lang-en|''Pseudomembranous colitis）とcolitis''}}）は、[[胞子|芽胞]]産生性偏性嫌気性[[真正細菌|細菌]]である[[クロストリディオイデス・ディフィシル]] (（''Clostridioides difficile'') ）の異常増殖の結果として生じる[[大腸炎]]である<ref name="Moreno – June 2013">{{Cite journal |vauthors=Moreno MA, Furtner F, Rivara FP | title = ''Clostridium difficile'': A Cause of Diarrhea in Children | journal = JAMA Pediatrics | volume = 167 | issue = 6 | page = 592 | date = June 2013 | pmid = 23733223 | doi = 10.1001/jamapediatrics.2013.2551 | url = http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1695335}}</ref><ref>岡健太郎、高橋志達、神谷茂、[https://doi.org/10.11209/jim.29.177 ''Clostridium difficile''腸炎とプロバイオティクス] 腸内細菌学雑誌 Vol.29 (2015) No.4 p.177-185, {{DOI|10.11209/jim.29.177}}</ref>。'''クロストリジウム・ディフィシル関連下痢症''' (''C. difficile'' associated diarrhea, '''CDAD''') と呼ばれる[[胃腸炎|炎症性下痢症]]の原因となる<ref name=nisshoshi.107.1897 />。潜在性の''C. difficile'' 感染症 (CDI) は、しばしば{{仮リンク|インフルエンザ様症状|en|flu-like symptoms}}と共通点があり、[[炎症性腸疾患]]患者の場合には腸炎の再燃を思わせる<ref>{{Cite journal |last1=Binion |first1=David G |title=''Clostridium difficile'' and IBD |journal=Inflammatory Bowel Disease Monitor |volume=11 |issue=1 |pages=7–14 |year=2010 |url=http://www.remedicajournals.com/Inflammatory-Bowel-Disease-Monitor/BrowseIssues/Volume-11-Issue-1/Article-Clostridium-difficile-and-IBD}}</ref>。''C. difficile'' が産生する毒素は腹痛を伴う[[巨大結腸症]]（[[中毒性巨大結腸症]]）や[[下痢]]を引き起こし、重篤となる場合もある<ref name=nisshoshi.107.1897 />。
 
なお、本感染症の原因となる「クロストリジウム・ディフィシル」は、2016年にクロストリジウム属から、クロストリディオイデス属（クロストリディオイデス・ディフィシル）へと変更となった<ref name="#1">{{Cite journal|author = Lawson, Paul A.; Citron, Diane M.; Tyrrell, Kerin L.; Finegold, Sydney M. |date=2016-8|title=Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O'Toole 1935) Prévot 1938|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27370902|journal=Anaerobe|volume=40|pages=95–99|doi=10.1016/j.anaerobe.2016.06.008|issn=1095-8274|pmid=27370902}}</ref>。このため、'''クロストリディオイデス・ディフィシル感染症'''へと呼び変えることがある。
 
== 解説 ==
この大腸炎は、抗生物質の投与等で正常な[[腸内細菌|腸内細菌叢]]が撹乱されて菌交代症が生ずる事で発生すると考えられている<ref name=MM1010_01>{{PDFlink|[httphttps://www.eiken.co.jp/modern_mediauploads/backnumbermodern_media/pdfliterature/MM1010_01.pdf 話題の感染症 ディフィシル菌感染症の基礎と臨床] モダンメディア 2010年10月号（第56巻10号）}}</ref>。正常腸内細菌叢を掻き乱す事は、''C. difficile'' に増殖の機会を与えていることになる<ref name="eMed1942">{{Cite web | url= http://www.emedicine.com/med/topic1942.htm#section~introduction | author=Curry J | title=Pseudomembranous Colitis | publisher=WebMD | date=2007-07-20| accessdate=2008-11-17}}</ref>。つまり、この疾患は{{仮リンク|抗生物質関連下痢|en|antibiotic-associated diarrhea}}の一つである<ref name=nisshoshi.107.1897>鈴木康夫、[https://doi.org/10.11405/nisshoshi.107.1897 抗生物質起因性腸炎の診療] 日本消化器病学会雑誌 107巻 (2010) 12号 p.1897-1904, {{doi|10.11405/nisshoshi.107.1897}}</ref>。
 
<!-- Treatment and epidemiology -->
治療法は、非重篤なCDIの場合は、抗生物質を中止するのみである。重篤な場合には、''C. difficile'' に対する抗生物質が投与される。最大で2割の患者で、CDIの再燃が発生する<ref name="Sherris">{{Cite book | author = Ryan KJ, Ray CG (editors) | title = Sherris Medical Microbiology | edition = 4th | pages = 322–4 | publisher = McGraw Hill | year = 2004 | isbn= 0-8385-8529-9 }}</ref>。2011年に米国では29,000名の患者が''C. difficile'' 感染症で亡くなった<ref name=Lessa2015 />。
 
旧属名の「クロストリジウム」は[[ギリシア語]]で「紡錘」を意味する''kloster'' ({{lang|gr|κλωστήρ}})<ref>{{Cite journal|last=Liddell-Scott|title={{lang|gr|κλωστήρ}}|publisher=Oxford|work=Greek-English Lexicon|postscript=&#123;&#123;inconsistent citations&#125;&#125;}}</ref> から、「ディフィシル」は[[ラテン語]]で「困難」を意味する''difficile'' <ref>{{Cite journal|last=Cawley|first=Kevin|title=Difficilis|url=http://www.archives.nd.edu/cgi-bin/lookup.pl?stem=Difficilis&ending=|publisher=[[ノートルダム大学|University of Notre Dame]]|accessdate=2013-03-16|work=Latin Dictionary and Grammar Aid|postscript=&#123;&#123;inconsistent citations&#125;&#125;}}</ref>から{{Refnest|成長が遅く培養が困難であるため<ref>{{Cite journal |url=http://medicalfinder.jp/doi/abs/10.11477/mf.1542101657?journalCode=1542 |author=國島広之 |和書 |date=2008-07-15 |title=Clostridium difficile |journal=臨床検査 |volume=58 |issue=7 |pages=722-3 |publisher= |doi=10.11477/mf.1542101657 |pmid= |ISSNissn=0485-1420 |accessdate=2016-07-07}}</ref>。|group="注"}}命名された。現在は、Clostridiumに-oides（ギリシャ語で「～の様なもの」の意）を付けた、''Clostridioides''（クロストリディオイデス属）へと変更されている。
<references group="注"/>
 
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CDIの徴候と症状は軽度な下痢から時に致死的な[[大腸炎]]までが含まれる<ref>{{Cite journal |vauthors=Joshi NM, Macken L, Rampton D | year = 2012 | title = Inpatient diarrhoea and ''Clostridium difficile'' infection | url = | journal = Clinical Medicine | volume = 12 | issue = 6| pages = 583–588 | doi=10.7861/clinmedicine.12-6-583}}</ref>。
 
成人の場合は、{{仮リンク|臨床予測ルール|en|clinical prediction rule}}に採用される最良の{{仮リンク|臨床[[症状|en|medical sign}}と徴候]]は抗生物質暴露後の著明な下痢（24時間以内に3回以上の軟便または水様便）、腹痛、発熱（40.5℃まで）、ならびに馬糞に似た特有の糞臭である<ref>{{Cite journal|last1=Bomers|first1=Marije|title=Rapid, Accurate, and On-Site Detection of ''C. difficile'' in Stool Samples |journal=The American Journal of Gastroenterology |date=April 2015 |volume=110 |issue=4 |pages=588–594 |doi=10.1038/ajg.2015.90 |pmid=25823766 }}</ref>。重篤な症例では、腸管潰瘍による血性下痢。臨床的には、白血球増多や[[C反応性蛋白|CRP]]高値を伴う<ref name=nisshoshi.107.1897 />。入院患者の場合は、「抗生物質投与後の下痢および腹痛」は[[感度 (医学)|感度]]86%、[[特異度]]45%であった<ref name="pmid8644759">{{Cite journal |vauthors=Katz DA, Lynch ME, Littenberg B | title = Clinical prediction rules to optimize cytotoxin testing for ''Clostridium difficile'' in hospitalized patients with diarrhea | journal = The American Journal of Medicine | volume = 100 | issue = 5 | pages = 487–95 | date = May 1996 | pmid = 8644759 | doi = 10.1016/S0002-9343(95)00016-X }}</ref>。この研究では、細胞毒素検出率は14%であり、[[陽性適中率]]は18%、[[陰性適中率]]は94%であった。
 
小児の場合は、最適なCDI検出症状は、「1日3回以上の便通が2日以上継続した後の水性下痢」であり「発熱あり、食欲無し、嘔気および／または腹痛あり」であった<ref name="Moreno – June 2013" />。しかし、これらの感染症では重篤な大腸炎を起こしていても下痢がほとんどまたは全くない場合もある。
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毒素産生能を有する''[[クロストリディオイデス・ディフィシル|C. difficile]]''への顕性感染は、''C. difficile'' 下痢の原因である。
 
以前はクロストリジウム属とされていたが、2016年にクロストリディオイデス属に変更されている<ref>{{Cite journal|author = Lawson, Paul A.; Citron, Diane M.; Tyrrell, Kerin L.; Finegold, Sydney M. |date=2016-8|title=Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O'Toole 1935) Prévot 1938|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27370902|journal=Anaerobe|volume=40|pages=95–99|doi=10.1016/j.anaerobe.2016.06.008|issn=1095-8274|pmidname=27370902}}<"#1"/ref>。
 
=== ''C. difficile'' ===
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''C. difficile'' 腸炎の発生は、抗生物質である[[ニューキノロン]]、[[セファロスポリン]]、[[クリンダマイシン]]の使用と強く相関している<ref>{{Cite journal|last1=Luciano|first1=JA|last2=Zuckerbraun|first2=BS|title=''Clostridium difficile'' infection: prevention, treatment, and surgical management |journal=The Surgical clinics of North America|date=December 2014|volume=94|issue=6|pages=1335–49|pmid=25440127|doi=10.1016/j.suc.2014.08.006}}</ref>。
 
一部の研究者は、日常的な{{仮リンク|家畜への抗生物質使用|en|Use of antibiotics in livestock}}が''C. difficile'' などの流行に結び付く危険性があると指摘している<ref>{{Cite news|url=http://www.cbc.ca/health/story/2006/10/04/cdifficile-meat.html |publisher=CBC News |title=Scientists probe whether ''C. difficile'' is linked to eating meat |date=2006-10-04 |deadurl=yes |archiveurl=https://web.archive.org/web/20061024034645/http://www.cbc.ca:80/health/story/2006/10/04/cdifficile-meat.html |archivedate=24 October 2006 }}</ref>。
 
==== ヘルスケア環境 ====
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=== トキシンELISA ===
トキシンAとトキシンBの酵素結合免疫吸着検査法 ([[ELISA (分析法)|ELISA]]) は、[[感度 (医学)|感度]]63〜99%、[[特異度]]93〜100%である。
 
以前は、1回の下痢症状発生中に糞便サンプルを最大3回採取して検査する事で除外診断できるとされていたが、今ではその方法では不充分であるとされている<ref name="pmid21635969">{{Cite journal |vauthors=Deshpande A, Pasupuleti V, Patel P, Ajani G, Hall G, Hu B, Jain A, Rolston DD | title = Repeat Stool Testing to Diagnose ''Clostridium difficile'' Infection Using Enzyme Immunoassay Does Not Increase Diagnostic Yield | journal = Clinical Gastroenterology and Hepatology | volume = 9 | issue = 8 | pages = 665–669.e1 | year = 2011 | pmid = 21635969 | doi = 10.1016/j.cgh.2011.04.030 }}</ref>。''C. difficile'' 毒素は治療が有効であれば一掃される。多くの病院では、産生される事の多いトキシンAのみが検査されている。トキシンBのみを産生する株が多くの病院から見つかっており、A、Bの両毒素を検査すべきである<ref>{{Cite web | url=http://www.abc.net.au/news/stories/2009/03/02/2504466.htm | author=Anna Salleh | title=Researchers knock down gastro bug myths | date=2009-03-02 | publisher=ABC Science Online| accessdate=2009-03-02}}</ref><ref name=Lyras2009>{{Cite journal |vauthors=Lyras D, O'Connor JR, Howarth PM, Sambol SP, Carter GP, Phumoonna T, Poon R, Adams V, Vedantam G, Johnson S, Gerding DN, Rood JI | title = Toxin B is essential for virulence of ''Clostridium difficile'' | journal = Nature | volume = 458 | issue = 7242 | pages = 1176–9 | year = 2009 | pmid = 19252482 | pmc = 2679968 | doi = 10.1038/nature07822 }}</ref>。最初に両毒素を検査しないことは臨床検査の結果確定を遅らせ、しばしば疾患を遷延させ、予後不良を来たす。
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==治療==
''C. difficile'' 無症候性キャリアは多い。症状のないこれらのキャリアを治療する事の是非は議論が分かれている。一般に、軽症の症状では治療を要しない<ref name=Sherris /><ref name="pmid17636768" />。下痢で脱水状態の患者には[[経口補水液|経口補水療法]]をすると良い。また、腸内細菌叢を正常化させる[[プロバイオティクス]]の利用は有効と考えられる<ref name=jim.29.177 />。
 
=== 医薬品投与 ===
多くの異なる抗生物質が''C. difficile'' 治療に用いられ、いずれもそれなりの効果がある<ref name=Butler2011>{{Cite journal |vauthors=Drekonja DM, Butler M, MacDonald R, Bliss D, Filice GA, Rector TS, Wilt TJ | title = Comparative effectiveness of ''Clostridium difficile'' treatments: a systematic review | journal = Annals of Internal Medicine | volume = 155 | issue = 12 | pages = 839–47 | date = 20 December 2011 | pmid = 22184691 | doi = 10.7326/0003-4819-155-12-201112200-00007 }}</ref>。
* [[メトロニダゾール]]は安価であり、軽度から中等度の疾患の選択肢となる<ref name=jim.29.177>岡健太郎、高橋志達、神谷茂、[https://doi.org/10.11209/jim.29.177 ''Clostridium difficile''腸炎とプロバイオティクス] 腸内細菌学雑誌 29巻 (2015) 4号 p.177-185, {{doi|10.11209/jim.29.177}}</ref><ref name=Na2011 />。通常は1日3回10日間服用する<ref name=Sure2013>{{Cite journal|last1=Surawicz|first1=Christina M|last2=Brandt|first2=Lawrence J|last3=Binion|first3=David G|last4=Ananthakrishnan|first4=Ashwin N|last5=Curry|first5=Scott R|last6=Gilligan|first6=Peter H|last7=McFarland|first7=Lynne V|last8=Mellow|first8=Mark|last9=Zuckerbraun|first9=Brian S|title=Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections|journal=The American Journal of Gastroenterology|date=26 February 2013|volume=108|issue=4|pages=478–498|doi=10.1038/ajg.2013.4| displayauthors = 8|pmid=23439232}}</ref>。2012年から国内で保険適用となった。
* 経口[[バンコマイシン]]は重度の疾患に用いられる<ref name=Na2011 /><ref name=jim.29.177 />。またメトロニダゾール投与後に下痢が続いている場合にも使用される<ref name=Sure2013 />。メトロニダゾールは先天性障害を引き起こす危険性があるので、妊婦の''C. difficile'' 感染症については重篤度を問わずバンコマイシンが用いられる<ref name=Sure2013 />。バンコマイシンとメトロニダゾールの有効性は同等であると思われる<ref name="pmid17636768">{{Cite journal |vauthors=Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, Meardon N, Patel H, Paul K, Rees R, Taylor B, Wood E, Malakun R | title = Antibiotic treatment for ''Clostridium difficile''-associated diarrhea in adults. | journal = The Cochrane Database of Systematic Reviews | issue = 9 | pages = CD004610 | date = 7 September 2011 | pmid = 21901692 | doi = 10.1002/14651858.CD004610.pub4 }}</ref>。通常バンコマイシンは、1日4回10日間投与する<ref name=Sure2013 />。
* [[フィダキソマイシン]]は軽度から中等度の疾患に対してバンコマイシンと同等の効果を持つ<ref name=Craw2012>{{Cite journal |vauthors=Crawford T, Huesgen E, Danziger L | title = Fidaxomicin: a novel macrocyclic antibiotic for the treatment of ''Clostridium difficile'' infection. | journal = American Journal of Health-System Pharmacy | volume = 69 | issue = 11 | pages = 933–43 | date = 1 June 2012 | pmid = 22610025 | doi = 10.2146/ajhp110371 }}</ref>。バンコマイシンと同程度の忍容性があり<ref>{{Cite journal | author = Cornely OA | title = Current and emerging management options for ''Clostridium difficile'' infection: what is the role of fidaxomicin? | journal = Clinical Microbiology and Infection | volume = 18 Suppl 6 | pages = 28–35 | date = December 2012 | pmid = 23121552 | doi = 10.1111/1469-0691.12012 }}</ref>、症状再燃のリスクは少ない<ref name=Butler2011 />。再発性感染症で他の抗生物質が無効な場合に使用すべきである<ref name=Craw2012 />。
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=== 共生細菌 ===
治療における[[プロバイオティクス]]のエビデンスは不充分であるので<ref name=Na2011 /><ref>{{Cite journal |vauthors=Bauer MP, van Dissel JT, Kuijper EJ | title = ''Clostridium difficile'': controversies and approaches to management | journal = Current Opinion in Infectious Diseases | volume = 22 | issue = 6 | pages = 517–24 | date = December 2009 | pmid = 19738464 | doi = 10.1097/QCO.0b013e32833229ce }}</ref>、[[標準治療]]に上乗せして用いたり単独で用いてはならない<ref>{{Cite journal | author = Pillai A, Nelson R | title = Probiotics for treatment of ''Clostridium difficile''-associated colitis in adults | journal = The Cochrane Database of Systematic Reviews | issue = 1 | pages = CD004611 | date = 23 January 2008 | pmid = 18254055 | doi = 10.1002/14651858.CD004611.pub2 | editor1-last = Pillai | editor1-first = Anjana }}</ref>。またその一方で、[[クロストリジウム・ブチリカム]]（宮入菌）の有用性は、高病原性菌の増殖と拮抗することによってクロストリジウム・ディフィシル腸炎の原因菌である高病原性クロストリディオイデス・ディフィシルの増殖を妨害するその能力に主として起因している<ref>{{cite journal |last=Woo |first=TD |last2=Oka |first2=K |last3=Takahashi |first3=M |last4=Hojo |first4=F |last5=Osaki |first5=T |last6=Hanawa |first6=T |last7=Kurata |first7=S |last8=Yonezawa |first8=H |last9=Kamiya |first9=S |date=November 2011 |title=Inhibition of the cytotoxic effect of ''Clostridium difficile'' in vitro by ''Clostridium butyricum'' MIYAIRI 588 strain |journal=Journal of Medical Microbiology |volume=60 |issue=11 |pages=1617–25 |doi=10.1099/jmm.0.033423-0 |pmid=21700738}}</ref>。
 
=== 糞便移植 ===
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* CDA-1およびCDB-1（MDX-066とMDX-1388、MBL-CDA1とMBL-CDB1、ActoxumabとBezlotoxumab等の別名がある）は研究中の1対のモノクローナル抗体であり、''C. difficile'' のトキシンAとトキシンBをそれぞれ中和し、CDIを治療する。CDIを既存の抗生物質で治療する場合の補助療法に位置付けられている<ref name="Campus">{{Cite web|title=op-line data from randomized, double-blind, placebo controlled Phase 2 clinical trial indicate statistically significant reduction in recurrences of CDAD |url=http://www.umassmed.edu/Content.aspx?id=62670 |author=Campus, University of Massachusetts Worcester |accessdate=2011-08-16 |postscript=<!-- Bot inserted parameter. Either remove it; or change its value to "." for the cite to end in a ".", as necessary. -->{{Inconsistent citations}} |deadurl=yes |archiveurl=https://web.archive.org/web/20101227152634/http://umassmed.edu/Content.aspx?id=62670 |archivedate=27 December 2010 }}</ref><ref name="CenterWatch">{{Cite web | title = ''Clostridium Difficile''-Associated Diarrhea | url =http://www.centerwatch.com/clinical-trials/results/new-therapies/nmt-details.aspx?CatID=554 | author = CenterWatch | accessdate = 2011-08-16}}</ref><ref name="Business">{{Cite web | title = MDX 066, MDX 1388 Medarex, University of Massachusetts Medical School clinical data (phase II)(diarrhea) | url =http://business.highbeam.com/436989/article-1G1-193894218/mdx-066-mdx-1388-medarex-university-massachusetts-medical | author = Business, Highbeam | accessdate = 2011-08-16}}</ref>。このうちトキシンBに対する中和抗体は、2016年に米国で、2017年には日本で、ベズロトクスマブ（商品名ジーンプラバ）として「クロストリジウム・ディフィシル感染症の再発抑制」に対する適応が承認されている<ref name=":0" />。
* {{仮リンク|ニタゾキサニド|en|Nitazoxanide}}は合成ニトロチアゾリルサリチルアミド誘導体であり、[[抗原虫薬]]（[[クリプトスポリジウム症|クリプトスポリジウム]]と[[ランブル鞭毛虫症|ランブル鞭毛虫]]）として米国で承認されている。CDIへの効果についてバンコマイシンを対照薬として研究が実施されている<ref name="Shah-2010">{{Cite journal | author = Shah D, Dang MD, Hasbun R, Koo HL, Jiang ZD, DuPont HL, Garey KW | title = ''Clostridium difficile'' infection: update on emerging antibiotic treatment options and antibiotic resistance | journal = Expert Review of Anti-Infective Therapy | volume = 8 | issue = 5 | pages = 555–64 | date = May 2010 | pmid = 20455684 | pmc = 3138198 | doi = 10.1586/eri.10.28 | last2 = Dang | last3 = Hasbun | last4 = Koo | last5 = Jiang | last6 = Dupont | last7 = Garey }}</ref>
* {{仮リンク|[[リファキシミン|en|Rifaximin}}]]<ref name="Shah-2010" />は米国で臨床使用中の半合成リファマイシン系非全身投与抗生物質である。FDAはCDADの治療について承認している。
* 他のCDI治療薬としては、{{仮リンク|リファラジル|en|rifalazil}}<ref name="Shah-2010" />、{{仮リンク|チゲサイクリン|en|tigecycline}}<ref name="Shah-2010" />、[[ラモプラニン]]<ref name="Shah-2010" />、{{仮リンク|リジニラゾール|en|ridinilazole}}等が開発中である。
* [[虫垂]]が''C. difficile'' にとって重要な意味を持つか否かについて研究されている。虫垂は腸内の善玉菌の住居であると考えられており、2011年の研究では、''C. difficile'' が腸内に侵入した時に、虫垂がそれに対抗する抗体を増加させる作用があることが示された。虫垂にある[[B細胞]]は移行して成熟し、抗トキシンA [[免疫グロブリンA|IgA]]および[[免疫グロブリンG|IgG]][[抗体]]を産生し、''C. difficile'' に対抗して善玉菌が生き延びる確率を高めている<ref>{{Cite journal|last1=Barlow|first1=Andrew|last2=Muhleman|first2=Mitchel|last3=Gielecki|first3=Jerzy|last4=Matusz|first4=Petru|last5=Tubbs|first5=R. Shane|last6=Loukas|first6=Marios|title=The Vermiform Appendix: A Review|journal=Clinical Anatomy|date=2013|volume=26|issue=7|pages=833–842|url=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ca.22269|doi=10.1002/ca.22269|pmid=23716128}}</ref>。
192行目:
== 外部リンク ==
* [https://www.msdmanuals.com/ja-jp/プロフェッショナル/13-感染性疾患/嫌気性細菌/clostridium-difficile-関連下痢症 clostridium-difficile-関連下痢症] MSDマニュアル
* {{DmozCurlie|Health/Conditions_and_Diseases/Infectious_Diseases/Bacterial/Clostridial/Pseudomembranous_Colitis/|Pseudomembranous colitis}}
* [http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317138914904 Updated guidance on the management and treatment of ''Clostridium difficile'' infection]
 
{{DEFAULTSORT:くろすとりしうむていふいしるちようえん}}
[[Category:微生物学]]
[[Category:細菌感染症]]
[[Category:腸管感染症]]
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