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「クロストリジウム・ディフィシル腸炎」の版間の差分

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}}
<!-- Definition and symptoms -->
'''クロストリジウム・ディフィシル腸炎'''（クロストリジウム・ディフィシルちょうえん、''Clostridium difficile'' colitis）または'''偽膜性大腸炎'''（ぎまくせいだいちょうえん、Pseudomembranous colitis）とは、[[胞子|芽胞]]産生性偏性嫌気性[[真正細菌|細菌]]である{{仮リンク|クロストリジウム・ディフィシル|en|Clostridium difficile (bacteria)}}) (''Clostridium difficile'' ) の異常増殖の結果として生じる[[大腸炎]]である<ref name="Moreno – June 2013">{{Cite journal |vauthors=Moreno MA, Furtner F, Rivara FP | title = ''Clostridium difficile'': A Cause of Diarrhea in Children | journal = JAMA Pediatrics | volume = 167 | issue = 6 | page = 592 | date = June 2013 | pmid = 23733223 | doi = 10.1001/jamapediatrics.2013.2551 | url = http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1695335}}</ref><ref>岡健太郎、高橋志達、神谷茂、[https://www.jstage.jst.go.jp/article/jim/29/4/29_177/_article/-char/ja/ ''Clostridium difficile''腸炎とプロバイオティクス] 腸内細菌学雑誌 Vol.29 (2015) No.4 p.177-185, {{DOI|10.11209/jim.29.177}}</ref>。'''クロストリジウム・ディフィシル関連下痢症''' (''C. difficile'' associated diarrhea、, '''CDAD''') と呼ばれる[[胃腸炎|炎症性下痢症]]の原因となる。潜在性の''C. difficile'' 感染症 (CDI) は、しばしば{{仮リンク|インフルエンザ様症状|en|flu-like symptoms}}と共通点があり、[[炎症性腸疾患]]患者の場合には腸炎の再燃を思わせる<ref>{{Cite journal |last1=Binion |first1=David G |title=''Clostridium difficile'' and IBD |journal=Inflammatory Bowel Disease Monitor |volume=11 |issue=1 |pages=7–14 |year=2010 |url=http://www.remedicajournals.com/Inflammatory-Bowel-Disease-Monitor/BrowseIssues/Volume-11-Issue-1/Article-Clostridium-difficile-and-IBD}}</ref>。''C. difficile'' が産生する毒素は腹痛を伴う{{仮リンク|膨満感|en|bloating}}や[[下痢]]を引き起こし、重篤となる場合もある。
 
== 解説 ==
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治療法は、非重篤なCDIの場合は、抗生物質を中止するのみである。重篤な場合には、''C. difficile'' に対する抗生物質が投与される。最大で2割の患者で、CDIの再燃が発生する<ref name="Sherris">{{Cite book | author = Ryan KJ, Ray CG (editors) | title = Sherris Medical Microbiology | edition = 4th | pages = 322–4 | publisher = McGraw Hill | year = 2004 | isbn= 0-8385-8529-9 }}</ref>。2011年に米国では29,000名の患者が''C. difficile'' 感染症で亡くなった<ref name=Lessa2015 />。
 
「クロストリジウム」は[[ギリシア語]]で「紡錘」を意味する''kloster'' （({{lang|gr|κλωστήρ}}）)<ref>{{Cite journal|last=Liddell-Scott|title={{lang|gr|κλωστήρ}}|publisher=Oxford|work=Greek-English Lexicon|postscript=&#123;&#123;inconsistent citations&#125;&#125;}}</ref> から、「ディフィシル」は[[ラテン語]]で「困難」を意味する''difficile'' <ref>{{Cite journal|last=Cawley|first=Kevin|title=Difficilis|url=http://www.archives.nd.edu/cgi-bin/lookup.pl?stem=Difficilis&ending=|publisher=[[ノートルダム大学|University of Notre Dame]]|accessdate=2013-03-16|work=Latin Dictionary and Grammar Aid|postscript=&#123;&#123;inconsistent citations&#125;&#125;}}</ref>から{{Refnest|成長が遅く培養が困難であるため<ref>{{Cite journal |url=http://medicalfinder.jp/doi/abs/10.11477/mf.1542101657?journalCode=1542 |author=國島広之 |和書 |date=2008-07-15 |title=Clostridium difficile |journal=臨床検査 |volume=58 |issue=7 |pages=722-3 |publisher= |doi=10.11477/mf.1542101657 |pmid= |ISSN=0485-1420 |accessdate=2016-07-07}}</ref>。|group="注"}}命名された。
<references group="注"/>
 
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病原性''C. difficile'' 株は複数の[[毒素]]を産生する<ref>{{Cite journal|last=Di Bella|first=Stefano|last2=Ascenzi|first2=Paolo|last3=Siarakas|first3=Steven|last4=Petrosillo|first4=Nicola|last5=di Masi|first5=Alessandra|date=2016-01-01|title=Clostridium difficile Toxins A and B: Insights into Pathogenic Properties and Extraintestinal Effects|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27153087|journal=Toxins|volume=8|issue=5|doi=10.3390/toxins8050134|issn=2072-6651|pmc=4885049|pmid=27153087}}</ref>。その性質が最も良く判っている毒素は[[エンテロトキシン]]（腸毒素、{{仮リンク|Clostridium difficile toxin A|en|Clostridium difficile toxin A|label=''Clostridium difficile'' toxin A}}）と[[細胞毒性|サイトトキシン]]（細胞毒素、{{仮リンク|Clostridium difficile toxin B|en|Clostridium difficile toxin B|label=''Clostridium difficile'' toxin B}}）である。両者は感染患者に下痢および炎症を発生させるが、その寄与の大きさについては議論がなされている<ref name=Sherris />。トキシンAおよびトキシンBは、[[RhoファミリーGタンパク質|RhoファミリーG蛋白質]]をターゲットとして不活性化させるグルコース転移酵素である。トキシンBは低分子量GTP結合Rho蛋白質の[[ADPリボース化]]の減少と関連するメカニズムで[[アクチン]]の脱重合を誘導する<ref>{{Cite journal |vauthors=Just I, Selzer J, von Eichel-Streiber C, Aktories K | title = The low molecular mass GTP-binding protein Rh is affected by toxin a from ''Clostridium difficile'' | journal = The Journal of Clinical Investigation | volume = 95 | issue = 3 | pages = 1026–31 | year = 1995 | pmid = 7883950 | pmc = 441436 | doi = 10.1172/JCI117747 }}</ref>。もう1つのトキシンである{{仮リンク|二元毒素|en|Pore-forming toxin#Binary toxins}}も産生されることが知られているが、疾患における役割は充分には解明されていない<ref>{{Cite journal |vauthors=Barth H, Aktories K, Popoff MR, Stiles BG | title = Binary Bacterial Toxins: Biochemistry, Biology, and Applications of Common Clostridium and Bacillus Proteins | journal = Microbiology and Molecular Biology Reviews : MMBR | volume = 68 | issue = 3 | pages = 373–402, table of contents | year = 2004 | pmid = 15353562 | pmc = 515256 | doi = 10.1128/MMBR.68.3.373-402.2004 }}</ref>。
 
CDIに対する抗生物質治療は''C. difficile'' の[[薬剤耐性]]と細菌学的特性（芽胞形成、偽膜生成）から困難である<ref name="Sherris" />。[[シプロフロキサシン]]や[[レボフロキサシン]]等の[[ニューキノロン|ニューキノロン系]]抗生物質に耐性である''C. difficile'' の新型高毒性株が北米大陸で地理的に分散して集団感染を起こしたと2005年に報告された<ref name=Loo_2005>{{Cite journal |vauthors=Loo VG, Poirier L, Miller MA, Oughton M, Libman MD, Michaud S, Bourgault AM, Nguyen T, Frenette C, Kelly M, Vibien A, Brassard P, Fenn S, Dewar K, Hudson TJ, Horn R, René P, Monczak Y, Dascal A | title = A predominantly clonal multi-institutional outbreak of ''Clostridium difficile''-associated diarrhea with high morbidity and mortality | journal = The New England Journal of Medicine | volume = 353 | issue = 23 | pages = 2442–9 |date=December 2005 | pmid = 16322602 | doi = 10.1056/NEJMoa051639 }}</ref>。アトランタの[[アメリカ疾病予防管理センター|米国疾病予防管理センター]]（CDC） (CDC) は、新型流行株について毒性の上昇、抗生物質への耐性、あるいはその両方について警告を発した<ref name=McDonald_2005>{{Cite journal | author = McDonald LC | title = ''Clostridium difficile'': responding to a new threat from an old enemy | journal = Infection Control and Hospital Epidemiology | volume = 26 | issue = 8 | pages = 672–5 | date = August 2005 | pmid = 16156321 | doi = 10.1086/502600 | url = http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/infDis/Cdiff_ICHE08_05.pdf }}</ref>。
 
''C. difficile'' は[[糞口経路]]でヒトからヒトへと感染する。この微生物は熱等に耐性を持つ芽胞を形成し、アルコール系の手指消毒液やルーチンに行われる清浄化では殺菌されない。芽胞は臨床環境下で長時間生存する。そのため、''C. difficile'' はほとんど全ての物の表面から検出され得る。一旦芽胞が体内に取り込まれると、芽胞の耐酸性により無傷で胃を通過する。[[胆汁酸]]に触れると、''C. difficile'' は“発芽”して栄養型となり、大腸内で増殖を開始する。
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=== トキシンELISA ===
トキシンAとトキシンBの酵素結合免疫吸着検査法（ ([[ELISA]]）) は、[[感度]]63〜99%、[[特異度]]93〜100%である。
 
以前は、1回の下痢症状発生中に糞便サンプルを最大3回採取して検査する事で除外診断できるとされていたが、今ではその方法では不充分であるとされている<ref name="pmid21635969">{{Cite journal |vauthors=Deshpande A, Pasupuleti V, Patel P, Ajani G, Hall G, Hu B, Jain A, Rolston DD | title = Repeat Stool Testing to Diagnose ''Clostridium difficile'' Infection Using Enzyme Immunoassay Does Not Increase Diagnostic Yield | journal = Clinical Gastroenterology and Hepatology | volume = 9 | issue = 8 | pages = 665–669.e1 | year = 2011 | pmid = 21635969 | doi = 10.1016/j.cgh.2011.04.030 }}</ref>。''C. difficile'' 毒素は治療が有効であれば一掃される。多くの病院では、産生される事の多いトキシンAのみが検査されている。トキシンBのみを産生する株が多くの病院から見つかっており、A、Bの両毒素を検査すべきである<ref>{{Cite web | url=http://www.abc.net.au/news/stories/2009/03/02/2504466.htm | author=Anna Salleh | title=Researchers knock down gastro bug myths | date=2009-03-02 | publisher=ABC Science Online| accessdate=2009-03-02}}</ref><ref name=Lyras2009>{{Cite journal |vauthors=Lyras D, O'Connor JR, Howarth PM, Sambol SP, Carter GP, Phumoonna T, Poon R, Adams V, Vedantam G, Johnson S, Gerding DN, Rood JI | title = Toxin B is essential for virulence of ''Clostridium difficile'' | journal = Nature | volume = 458 | issue = 7242 | pages = 1176–9 | year = 2009 | pmid = 19252482 | pmc = 2679968 | doi = 10.1038/nature07822 }}</ref>。最初に両毒素を検査しない事は臨床検査の結果確定を遅らせ、しばしば疾患を遷延させ、予後不良を来たす。
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CDI患者はCDI患者のみを集めた部屋に収容するか、個室に隔離すべきである<ref name=Dubb2014 />。
 
一般的な[[消毒薬]]は''C. difficile'' 芽胞には無効であり、寧ろ芽胞形成を促進するが、[[漂白剤]]の{{Frac|1|10}}水希釈液は、芽胞を殺す事ができる<ref>{{Cite news | url=http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/4871840.stm | title=Cleaning agents 'make bug strong' | publisher=BBC News Online |date=2006-04-03 | accessdate=2008-11-17}}</ref>。 {{仮リンク|蒸気化過酸化水素|en|Vaporized hydrogen peroxide}}（HPV） (HPV) でCDI患者退院後の部屋を消毒すると、次の患者のCDI感染リスクを低下させることができる。この操作でCDI発生率は53%<ref>Boyce ''et al.'' 2008</ref>または42%<ref>Manian ''et al.'' 2010</ref>に低下する。紫外線殺菌装置や''C. difficile'' 感染患者退院後専門の病室清掃員を配置すると効果がある<ref>{{Cite web |publisher=Agency for Healthcare Research and Quality |url=https://innovations.ahrq.gov/profiles/performance-feedback-ultraviolet-cleaning-device-and-dedicated-housekeeping-team |title=Performance Feedback, Ultraviolet Cleaning Device, and Dedicated Housekeeping Team Significantly Improve Room Cleaning, Reduce Potential for Spread of Common, Dangerous Infection |date=2014-01-15 | accessdate=2014-01-20}}</ref>。
 
==治療==
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* [[フィダキソマイシン]]は軽度から中等度の疾患に対してバンコマイシンと同等の効果を持つ<ref name=Craw2012>{{Cite journal |vauthors=Crawford T, Huesgen E, Danziger L | title = Fidaxomicin: a novel macrocyclic antibiotic for the treatment of ''Clostridium difficile'' infection. | journal = American Journal of Health-System Pharmacy | volume = 69 | issue = 11 | pages = 933–43 | date = 1 June 2012 | pmid = 22610025 | doi = 10.2146/ajhp110371 }}</ref>。バンコマイシンと同程度の忍容性があり<ref>{{Cite journal | author = Cornely OA | title = Current and emerging management options for ''Clostridium difficile'' infection: what is the role of fidaxomicin? | journal = Clinical Microbiology and Infection | volume = 18 Suppl 6 | pages = 28–35 | date = December 2012 | pmid = 23121552 | doi = 10.1111/1469-0691.12012 }}</ref>、症状再燃のリスクは少ない<ref name=Butler2011 />。再発性感染症で他の抗生物質が無効な場合に使用すべきである<ref name=Craw2012 />。
 
[[ロペラミド]]等の止瀉薬を用いて下痢を止めようとすると却って''C. difficile'' 感染症を悪化させるので勧められない<ref>{{Cite book|last=Cunha|first=Burke A.|title=Antibiotic Essentials 2013|year=2013|isbn=978-1-284-03678-7|page=133|url=https://books.google.com/books?id=3sL3RlLMKtEC&pg=PT133|edition=12}}</ref>。[[イオン交換樹脂]]である[[コレスチラミン]]はトキシンA、トキシンBを共に吸着除去するので排便回数を減少させる効果があり、脱水を予防できる<ref name=Stroehlein_2004>{{Cite journal | author = Stroehlein JR | title = Treatment of ''Clostridium difficile'' Infection | journal = Current Treatment Options in Gastroenterology | volume = 7 | issue = 3 | pages = 235–9 | year = 2004 | pmid = 15149585 | doi = 10.1007/s11938-004-0044-y }}</ref>。コレスチラミンとバンコマイシンの併用が推奨される。免疫抑制状態にある患者を治療する最後の手段は、[[免疫グロブリン大量療法]]（IVIG） (IVIG) である<ref name=Stroehlein_2004 />。
 
=== 共生細菌 ===
治療における[[プロバイオティクス]]のエビデンスは不充分であるので<ref name=Na2011 /><ref>{{Cite journal |vauthors=Bauer MP, van Dissel JT, Kuijper EJ | title = ''Clostridium difficile'': controversies and approaches to management | journal = Current Opinion in Infectious Diseases | volume = 22 | issue = 6 | pages = 517–24 | date = December 2009 | pmid = 19738464 | doi = 10.1097/QCO.0b013e32833229ce }}</ref>、標準治療に上乗せして用いたり単独で用いてはならない<ref>{{Cite journal | author = Pillai A, Nelson R | title = Probiotics for treatment of ''Clostridium difficile''-associated colitis in adults | journal = The Cochrane Database of Systematic Reviews | issue = 1 | pages = CD004611 | date = 23 January 2008 | pmid = 18254055 | doi = 10.1002/14651858.CD004611.pub2 | editor1-last = Pillai | editor1-first = Anjana }}</ref>。またその一方で、[[クロストリジウム・ブチリカム]]（宮入菌）の有用性は、高病原性菌の増殖と拮抗することによってクロストリジウム・ディフィシル腸炎の原因菌である高病原性クロストリジウム・ディフィシルの増殖を妨害するその能力に主として起因している<ref>{{cite journal |last=Woo |first=TD |last2=Oka |first2=K |last3=Takahashi |first3=M |last4=Hojo |first4=F |last5=Osaki |first5=T |last6=Hanawa |first6=T |last7=Kurata |first7=S |last8=Yonezawa |first8=H |last9=Kamiya |first9=S |date=November 2011 |title=Inhibition of the cytotoxic effect of ''Clostridium difficile'' in vitro by ''Clostridium butyricum'' MIYAIRI 588 strain |journal=Journal of Medical Microbiology |volume=60 |issue=11 |pages=1617–25 |doi=10.1099/jmm.0.033423-0 |pmid=21700738}}</ref>。
またその一方で、[[クロストリジウム・ブチリカム]]（宮入菌）の有用性は、高病原性菌の増殖と拮抗することによってクロストリジウム・ディフィシル腸炎の原因菌である高病原性クロストリジウム・ディフィシルの増殖を妨害するその能力に主として起因している<ref>{{cite journal |last=Woo |first=TD |last2=Oka |first2=K |last3=Takahashi |first3=M |last4=Hojo |first4=F |last5=Osaki |first5=T |last6=Hanawa |first6=T |last7=Kurata |first7=S |last8=Yonezawa |first8=H |last9=Kamiya |first9=S |date=November 2011 |title=Inhibition of the cytotoxic effect of ''Clostridium difficile'' in vitro by ''Clostridium butyricum'' MIYAIRI 588 strain |journal=Journal of Medical Microbiology |volume=60 |issue=11 |pages=1617–25 |doi=10.1099/jmm.0.033423-0 |pmid=21700738}}</ref>。
 
=== 糞便移植 ===
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