Corona und Covid-19 Jetzt die Patienten­verfügung anpassen?

In der aktuellen Corona-Pandemie sind die Möglich­keiten der künst­lichen Beatmung besonders wichtig. In Deutsch­land wurden zu Beginn der Pandemie zusätzliche Beatmungs­geräte ange­schafft und Intensiv­kapazitäten in den Krankenhäusern ausgebaut, um Menschen bei einem schweren Krank­heits­verlauf retten zu können. Die durch das Coronavirus Sars-CoV-2 ausgelöste Lungenkrankheit Covid-19 kann bei einem schweren Verlauf ­eine künst­liche Beatmung notwendig machen, für die ein Patient vorher in ein künst­liches Koma versetzt wird.

„Beatmung meist die einzige Möglich­keit“

„Die Beatmung in schweren Fällen ist nahezu die einzige Möglich­keit, einen Patienten zu behandeln und zu retten, solange keine Medikamente gegen das Coronavirus verfügbar sind“, sagt Dr. Christian Hermanns, Anästhesist und Notfall­arzt, von der Deutschen Gesell­schaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. „In einem Groß­teil der Fälle trägt die Beatmung dazu bei, dass sich die Lunge erholen kann und der Patient gesund wird.“

Künst­liches Koma und Patienten­verfügung

Petra Vetter, Fach­anwältin für Medizinrecht aus Stutt­gart erklärt: „Mit der dauer­haften Entscheidungsun­fäh­igkeit, die Voraus­setzung dafür ist, dass ­eine Patienten­verfügung über­haupt zu beachten ist, hat das ,künst­liche Koma‘ nichts zu tun“. In die Beatmung samt Koma­zustand hat der Patient nach Aufklärung vorher einge­willigt. Die Behand­lung ist darauf ausgerichtet, dass der Patient wieder erwacht und entscheidungs­fähig wird.

Wenn sich das Therapieziel ändert

Stellt sich im Verlauf einer künst­lichen ­Beatmung wegen Covid-19 allerdings heraus, dass diese Therapie nicht mehr indiziert – also angebracht – ist, müssen Ärzte ein neues Therapieziel fest­legen. „Gibt es für den Patienten aller Wahr­scheinlich­keit nach keine Aussicht auf Wieder­erlangung des Bewusst­seins, können Ärzte dann auf Grund­lage einer Patienten­verfügung über einen Therapie­verzicht entscheiden,“ sagt Petra Vetter. Hat ein Patient in gesunden ­Tagen in einer Patientenverfügung fest­gelegt, in solch einer Situation auf lebens­verlängernde intensivmedizi­nische Maßnahmen zu verzichten, können Ärzte gemein­sam mit seinem ­Bevoll­mächtigten oder Betreuer den ­Patienten­wunsch umsetzen.

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Jeder vierte Erwachsene hat eine Patienten­verfügung

In Deutsch­land hat nach eigenen Angaben jeder vierte Erwachsene eine Patienten­verfügung. Darin ist schriftlich fest­gelegt, welche medizi­nischen Behand­lungen ein Patient wünscht oder auf welche er verzichtet, wenn es nicht mehr möglich ist, den eigenen Willen zu äußern. Es geht um Fest­legungen für eine – aller Wahr­scheinlich­keit nach – dauer­hafte Entscheidungs- und Einsichts­unfähigkeit am Lebens­ende, zum Beispiel bei einer unheil­baren Krankheit im Endstadium einer tödlich verlaufenden Krankheit. Infolge Unfall oder Krankheit kann jeder in eine Situation kommen, nicht mehr selbst entscheiden zu können.

Patienten­verfügung mit Unter­schrift und Datum gültig

Eine Patienten­verfügung, mit Unter­schrift und Datum, ist für Ärzte seit dem Jahr 2009 verbindlich. Sie kann jeder­zeit formlos widerrufen werden, solange jemand noch selbst entscheiden kann. Sinn­voll ist, eine Patienten­verfügung mit einem Haus­arzt oder Fach­arzt zu besprechen und regel­mäßig zu über­prüfen:

• Entsprechen die Fest­legungen noch dem tatsäch­lichen Willen?
• Hat sich am Gesund­heits­zustand etwas Grund­legendes geändert?

Viele wünschen keine lebens­verlängernden Maßnahmen

Viele Menschen wünschen sich für das Lebens­ende, dass ein Sterbe­prozess seinen natürlichen Lauf nehmen kann. Das Leben soll in der letzten Phase nicht unnötig verlängert werden. Wer sich mit den Möglich­keiten der Intensivmedizin beschäftigt, weiß, dass Maßnahmen wie künst­liche Beatmung, künst­liche Ernährung oder Wiederbelebung mithilfe eines Defibrillators in vielen Fällen Leben retten und erhalten. Die tech­nischen Möglich­keiten können jedoch manchmal auch einen Sterbe­prozess hinaus­zögern und Leben unnötig verlängern. Wer sich hierzu eine Meinung gebildet hat, kann in einer Patienten­verfügung fest­legen, in welchen Krank­heits­situationen er auf intensivmedizi­nische Maßnahmen verzichtet – oder nicht.

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Patienten­verfügung und Covid-19 – unser Rat

Patienten­verfügung. In dem Dokument legen Sie für Krank­heits­situationen am Lebens­ende – wenn Sie sich dauer­haft nicht mehr äußern können – schriftlich fest, welche Behand­lungen Sie wünschen oder ablehnen. Ihre Wünsche sind für Ärzte verbindlich. Können Sie sich äußern, zählt der aktuelle Wille.

Covid-19. Eine Behand­lung wegen Covid-19 ist kein klassischer Anwendungs­fall für eine Patienten­verfügung. Versetzen Ärzte Patienten in ein vorüber­gehendes künst­liches Koma, um künst­lich beatmen zu können, ist die Therapie darauf ausgerichtet, dass ein Patient das Bewusst­sein wieder­erlangt.

Aktualisieren. Prüfen Sie ab und zu, ob Ihre Patienten­verfügung noch aktuell ist.

Lungenfach­arzt Thomas Voshaar erklärt, welche Behand­lungs­möglich­keiten es bei Luft­not und Infektion der Atemwege bei einer schweren Covid-19-Erkrankung gibt.

Herr Voshaar, zu Beginn der Corona-Epidemie hat der Bund zusätzlich 10 000 Beatmungs­geräte ange­schafft, um auf Intensiv­stationen Covid-19-Patienten medizi­nisch ausreichend versorgen zu können. Ist eine künst­liche Beatmung bei dieser Erkrankung das Mittel der Wahl?

Nein, so kann man das sicher nicht sagen. Eine künst­liche Beatmung ist in der Regel eine Maßnahme, die am Ende steht, wenn Leben nicht anders gerettet werden kann. In der modernen Beatmungs­medizin gibt es seit Jahren erfolg­reich angewandte schonende Verfahren, um bei einer beidseitigen Lungen­entzündung, wie sie charakteristisch bei einem schweren Covid-19-Verlauf ist, den Sauer­stoff­mangel und die Atem­anstrengung zu reduzieren.

Wie behandeln Sie Covid- 19-Patienten, wenn sie Luft­not und Ersti­ckungs­angst haben?

Ein Patient sollte so lange selbst atmen, wie es geht. Dabei unterstützen wir ihn. Wir wenden in der Regel ein Stufenschema an, wie es auch bei anderen Lungen­erkrankungen üblich ist. Auch wenn es bei der Covid-19-Lungen­entzündung viele Besonderheiten gibt.

Was heißt das konkret?

Vielen Patienten mit typischer beidseitiger viraler Lungen­entzündung hilft schon eine Sauer­stoff­therapie, also eine Sauer­stoff­gabe über einen Schlauch in der Nase oder über eine Sauer­stoff­maske.

Reicht das nicht aus, therapieren wir mit einer Atemmaske, der sogenannten CPAP-Atmung (Eng­lisch für continous positive airway pressure). Bei diesem Verfahren wird ein kontinuierlicher Luft­druck aufgebaut, der während der Ein- und Ausatmung bestehen bleibt. Der Patient trägt bei diesem Verfahren eine Maske über Mund und Nase. Sauer­stoff kann zusätzlich über die Maske gegeben werden. Entscheidend aber ist der kontinuierliche Luft­druck. Die positiven Auswirkungen spüren Patienten relativ schnell. Der Effekt wird kontinuierlich über­wacht, also letzt­lich, wie es dem Patienten darunter geht. Wichtige Kriterien sind die Sauer­stoff­sättigung im Blut, die Atemfrequenz und die Anstrengung des Patienten.

Und wenn sich der Zustand eines Patienten weiter verschlechtert?

Wir besprechen die Chancen und Risiken einer künst­lichen Beatmung – voraus­gesetzt, der Patient ist ansprech­bar. Willigt der Patient ein, versetzen wir ihn in ein künst­liches Koma und intubieren. Das heißt, wir führen in die Luft­röhre einen Schlauch ein, der mit einem Beatmungs­gerät verbunden ist. Kontrolliert wird mit einem gewissen Über­druck Luft in die Lunge gepumpt, was allerdings der natürlichen Atmung entgegen­gesetzt ist. Bei unserer Spontan­atmung entsteht in der Lunge ein Unter­druck und die Luft strömt passiv ein. Bei der künst­lichen Beatmung muss das ideale Verhältnis zwischen Druck und Sauer­stoff für jeden Patienten austariert werden. Die Gefahr einer Lungenschädigung durch Über­druck ist groß, ebenso besteht die Gefahr von Sekundär­infektionen. Wie gut ein Patient eine künst­liche Beatmung über einen längeren Zeitraum verkraftet, hängt auch vom Allgemein­zustand und Vorerkrankungen ab. Im Schnitt über­leben 20 Prozent der Covid-19-Patienten mit Vorerkrankungen eine künst­liche Beatmung, wobei dieser Wert auf Zahlen aus dem Ausland beruht. Verläss­liche Zahlen aus Deutsch­land sind noch nicht bekannt.

Was empfehlen Sie im Hinblick auf eine Patienten­verfügung?

Ich empfehle, in einer Patienten­verfügung klar zu formulieren, was gewünscht wird – insbesondere, ob künst­lich beatmet werden soll, wenn andere Maßnahmen versagen.