Triage-Regelung bei intensivmedizi­nischer Behand­lung Wie Ärzte bei knappen Betten entscheiden

Trotz voller Intensiv­stationen während der Corona-Pandemie mussten Ärztinnen und Ärzte in deutschen Kliniken bislang keine Erkrankten von einer über­lebens­wichtigen intensivmedizi­nischen Versorgung mangels Behand­lungs­kapazitäten ausschließen. Tritt diese schwierige Situation doch einmal ein, wird nun gesetzlich geregelt, welche Abwägungen Ärzte in einer Pandemie treffen sollen, wenn nicht alle Patientinnen und Patienten gleichermaßen behandelt werden können. Genannt wird das Verfahren Triage.

Das Gesetz, das noch durch den Bundes­rat muss (nicht zustimmungs­pflichtig) und ab Dezember 2022 gilt, soll insbesondere Menschen mit einer Behin­derung vor Benach­teiligung schützen. Die Regeln dazu werden im Infektions­schutz­gesetz (Paragraf 5c IfSG) ergänzt. Gibt es etwa zu wenig Intensivbetten oder Beatmungs­geräte, soll die Zuteilung von Therapieplätzen auf Intensiv­stationen dann nach den fest­gelegten Kriterien erfolgen.

Aktuelle und kurz­fristige Über­lebens­wahr­scheinlich­keit

Sind Intensiv­stationen aufgrund eines Infektions­geschehens über­lastet und müssen Ärzte eine Auswahl treffen, welche Patientin oder welcher Patient intensivmedizi­nisch behandelt wird, müssen sie ihre Zuteilungs­entscheidung maßgeblich nach der aktuellen und kurz­fristigen Über­lebens­wahr­scheinlich­keit der Betroffenen treffen. Weitere Erkrankungen dürfen bei der Beur­teilung einge­schränkt berück­sichtigt werden.

Kriterien wie insbesondere eine Behin­derung, das Alter, die verbleibende mittel- oder lang­fristige Lebens­erwartung, der Grad der Gebrech­lich­keit und die Lebens­qualität dürfen nicht berück­sichtigt werden. Dies gilt für alle Patientinnen und Patienten, unabhängig von der Ursache ihrer intensiv­pflichtigen Behand­lungs­bedürftig­keit.

Kein Abbruch einer Behand­lung zugunsten anderer Patienten

Bei Patienten, die bereits intensivmedizi­nisch behandelt werden, dürfen Ärzte die Behand­lung nicht zugunsten anderer behand­lungs­bedürftiger Personen abbrechen. Das ist der so genannte Ausschluss der Ex-Post-Triage.

Entscheidung einvernehmlich von zwei Ärztinnen oder Ärzten

Die Entscheidung, welche Patientin oder welcher Patient aktuell und kurz­fristig eine Über­lebens­wahr­scheinlich­keit hat, müssen einvernehmlich zwei Fach­ärztinnen oder -ärzte oder mehr­jährig intensivmedizi­nisch erfahrene Ärztinnen oder Ärzte treffen, die die Patientinnen und Patienten unabhängig voneinander begut­achtet haben. Eine weitere Person mit Fach­expertise muss hinzugezogen werden, wenn Patientinnen oder Patienten mit einer Behin­derung oder mehreren Erkrankungen, auch als Komorbidität bezeichnet, betroffen sind.

Wie das „Triage-Gesetz“ entstanden ist

• Gesetz einge­fordert. Nach Ausbruch der Corona-Pandemie befürchteten Menschen mit Behin­derungen und chro­nisch Kranke, aufgrund ihrer Behin­derung – gegebenenfalls auch alters­bedingt – in einer zwingenden Notlage auf der Intensiv­station benach­teiligt zu werden. Sie forderten ein Gesetz, in dem geregelt ist, nach welchen Maßstäben Ärzte in eine pandemiebe­dingten Notlage entscheiden, in einer sogenannten Triage-Situation.
• Verfassungs­beschwerde einge­reicht. Im Jahr 2020 reichten neun Klägerinnen und Kläger eine Verfassungs­beschwerde ein. Sie richtete sich gegen die Untätigkeit des Gesetz­gebers. Die Klägerinnen und Kläger sind Menschen mit Behin­derungen und chro­nisch Kranke. Über die Hintergründe der Verfassungs­beschwerde berichtete die Stiftung Warentest im Special „Wenn Betten fehlen“. Der Artikel erschien in der Zeit­schrift Finanztest 3/2021 und enthält auch ein Interview mit dem Rechts­anwalt Dr. Oliver Tolmein aus Hamburg, der die neun Klägerinnen und Kläger vor dem Bundes­verfassungs­gericht vertreten hat. Das Interview wurde im Früh­jahr 2021 geführt. Interes­sierte können den Artikel hier kostenlos als PDF herunterladen.
• Triage-Entscheidung des Bundes­verfassungs­gerichts. Das Bundes­verfassungs­gericht hatte am 16. Dezember 2021 über die Verfassungs­beschwerde entschieden und den Staat verpflichtet, tätig zu werden (Az. 1 BvR 1541/20). Der Bundes­tag solle ein Gesetz verabschieden, in dem sicher­gestellt ist, dass jede Benach­teiligung wegen einer Behin­derung bei der Verteilung pandemiebe­dingter knapper intensivmedizi­nischer Behand­lungs­ressourcen wirk­sam verhindert wird.
• Bundes­tag verabschiedet Triage-Gesetz. Am 10. November 2022 hat der Bundes­tag das Zweite Gesetz zur Änderung des Infektions­schutz­gesetzes beschlossen, das so genannte Triage-Gesetz. Geplante Geltung ab Dezember 2022.

Bund, Länder und Kliniken in der Pflicht

Bund, Länder und Kliniken sollen alles dafür tun, damit es in einer Pandemie als Folge von über­lasteten Intensiv­stationen nicht zu Verteilungs­fragen und einer Patienten­auswahl kommt. Alle regionalen und über­regionalen Behand­lungs­möglich­keiten sollen ausgeschöpft und organisatorische Maßnahmen ergriffen werden, um Betten­knapp­heit zu verhindern. Dazu gehören etwa die Umorganisation des stationären Regel­betriebs, die Zurück­stellung plan­barer Operationen, die Schaffung zusätzlicher Kapazitäten, die Organisation des notwendigen Personals oder die Koope­ration mit anderen Krankenhäusern. Auch interna­tionale Verlegungen sollen geprüft werden.

Ärztinnen und Ärzte medizi­nischer Fachgesell­schaften haben für Ressourcen-Engpässe einen Leitfaden entwickelt, der von der Akademie für Ethik in der Medizin unterstützt wird. Mitunter wird darüber unter dem Stich­wort „Triage“ diskutiert. Der Intensiv- und Notfall­mediziner Professor Uwe Jans­sens erklärt, warum er diesen Begriff für schwierig hält – und nach welchen Kriterien Ärzte entscheiden, wenn intensivmedizi­nische Ressourcen knapp werden. Das Interview haben wir im November 2020 geführt, als Professor Jans­sens noch Präsident der Deutschen Inter­disziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall­medizin (DIVI) war.

Herr Jans­sens, wie gehen Ärzte vor, wenn es in den Kliniken zu Engpässen in der Notfall- und in der Intensivmedizin kommt?

Auf solch eine Situation sind Ärzte in Deutsch­land vorbereitet. Bereits im Früh­jahr, zu Beginn der Covid-19-Pandemie, haben acht medizi­nische Fachgesell­schaften hierfür einen Leitfaden entwickelt. Es gibt medizi­nisch-ethische Kriterien, nach denen Ärzte dann auswählen, wer eine intensivmedizi­nische Behand­lung erhält.

Warum sprechen Sie in diesem Zusammen­hang nicht von „Triage“?

Triage ist ein aus der Militärmedizin herrührender Begriff. Es geht dabei um die – ethisch schwierige – Aufgabe, etwa bei einem Massen­unfall von Verletzten oder anderweitig Erkrankten darüber zu entscheiden, wie die knappen personellen und materiellen Ressourcen aufzuteilen sind. Es handelt sich um ein Stratifikations­verfahren, also eine Ersteinschät­zung vor der voll­ständigen Diagnose. Das ist nicht auf die Covid-19-Pandemie über­trag­bar. Denn hier müssen wir uns auf die Situation einstellen, keine verfügbaren Ressourcen mehr zu haben. Genau dafür haben die Fachgesell­schaften klinisch-ethische Empfehlungen erarbeitet.

Nach welchen Kriterien entscheiden dann die Ärzte?

Die Entscheidung orientiert sich immer an der klinischen Erfolgs­aussicht einer intensivmedizi­nischen Behand­lung und am Willen des Patienten. Um das beur­teilen zu können, prüfen wir den Schweregrad der aktuellen Erkrankung und berück­sichtigen die Vorerkrankungen des Patienten. Das Alter des Patienten, Beruf, Behin­derung oder andere soziale Kriterien spielen für sich alleine keine Rolle. Nach Abwägung entscheiden Ärzte über die Einleitung oder Fortführung einer intensivmedizi­nischen Therapie oder nicht-intensivmedizi­nischen Therapie, zum Beispiel auf der Allgemein­station. Es kann auch um eine Palliativ­versorgung gehen.

Wer ist an der Entscheidungs­findung beteiligt?

Es gilt das Mehr-Augen-Team-Prinzip. Eine Entscheidung über die Einleitung oder Fortführung einer intensivmedizi­nischen Behand­lung sollen möglichst zwei intensivmedizi­nisch erfahrene Ärzte, eventuell ein weiterer Fach­arzt sowie Vertreter der Pflege und weiterer Disziplinen, zum Beispiel ein Ethikberater der Klinik, begleiten. Immer wird der Patient selbst oder sein Vertreter, etwa der in einer Vorsorgevoll­macht genannte Bevoll­mächtigte, in die Diskussion und Entscheidung mit einbezogen.

Manche Menschen lehnen eine intensivmedizi­nische Behand­lung für sich ab. Was empfehlen Sie dann?

Der Vertreter des Patienten, in der Regel der Bevoll­mächtigte, sollte wissen, wie der Patient zu intensivmedizi­nischen Maßnahmen steht. Ist ein Patient nicht mehr in der Lage, für sich selbst zu entscheiden, ist der Bevoll­mächtigte der Ansprech­partner für die Ärzte. Wer eine intensivmedizi­nische Behand­lung für sich ablehnt, sollte dies in einer Patienten­verfügung schriftlich dokumentieren.