Grund­versicherung Leis­tungen

Grundsätzlich werden ärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenversicherung vergütet. Ebenso sind Untersuchungen, zum Beispiel durch Röntgen oder labormedizinische Analysen, erstattungsfähig, sofern sie ärztlich angeordnet wurden. Allerdings sind nicht alle Leistungen in der Standard-Grundversicherung abgedeckt. Deshalb sind Ärzte verpflichtet, ihre Patienten vor der Behandlung oder einer Untersuchung darüber zu informieren, ob die anfallenden Kosten vom Versicherer vergütet werden.

Daneben gibt es medizinisches Personal, das in ärztlichem Auftrag handelt und Leistungen erbringt. Zu dieser Gruppe gehören Physiotherapeuten, Krankenpfleger (ambulante Versorgung nach SPITEX oder stationär im Pflegeheim), Ernährungs- und Diabetesberater, Logopäden, Ergotherapeuten und Neuropsychologen. Auch ihre Leistungen sind nach Tarifen mit den Versicherern geregelt. Ebenso können Kosten für Psychotherapien abgerechnet werden, hierfür gelten allerdings bestimmte Voraussetzungen. Informationen zur Leistungserbringung im Detail erhalten Sie bei Ihrem behandelnden Arzt beziehungsweise Ihrer Ärztin und bei der Krankenversicherung.

Grundsätzlich ist die Rücksprache immer ratsam, wenn Sie unsicher sind, ob bestimmte Leistungen übernommen werden. Schwierigkeiten gibt es vor allem dann, wenn die Wirksamkeit oder Zweckmässigkeit einer Behandlung in Frage gestellt wird und wenn für einen geringen Nutzen hohe Kosten entstehen (das heisst: wenn das Verfahren nicht wirtschaftlich ist). In der obligatorischen Krankenversicherung ist eine Kostenübernahme in diesen Fällen nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich.

Es gibt eine Reihe von komplementärmedizinischen Behandlungen, die Ihr Krankenversicherer übernimmt. Voraussetzung ist allerdings immer, dass sie von einem Facharzt mit entsprechender Weiterbildung durchgeführt werden. Zu den Leistungen aus diesem Bereich gehören die Akupunktur, die anthroposophische Medizin, die klassische ärztliche Homöopathie, die Phytotherapie und die TCM (das ist die Arzneimitteltherapie aus der Traditionellen Chinesischen Medizin).

Wenn für die Behandlung bestimmte Medikamente benötigt werden, ist auch hier eine Erstattung möglich. Das gilt allerdings nur dann, wenn die Arzneien mit einem Tarif in der Spezialitätenliste beziehungsweise der Arzneimittelliste geführt werden.

Als Versicherter oder Versicherte sind Sie dazu berechtigt, sich ein Spital auszusuchen, das in der Spitalliste Ihres Wohnortes beziehungsweise Ihres Wohnkantons aufgeführt ist. Eine entsprechende Einrichtung wird auch als Listenspital bezeichnet. Die zugehörigen Listen sind bei Ihrer Krankenkasse und beim Gesundheitsdepartement des jeweiligen Kantons erhältlich. Entscheiden Sie sich freiwillig zu einer Behandlung oder einem Aufenthalt in einem Spital, das nicht aufgeführt ist, gibt es für die Erstattung entscheidende Einschränkungen: In diesem Fall werden die Kosten, die in der allgemeinen Abteilung anfallen, nur bis zu der Höhe übernommen, die für eine entsprechende Behandlung in einem Listenspital angefallen wären.

Anders ist die Situation, wenn Sie aus medizinischen Gründen ein Spital aufsuchen müssen, das nicht in der Liste geführt ist. Diese Regelung gilt zum Beispiel in Notfällen und bei Spezialbehandlungen. Dann werden die Kosten, die im allgemeinen Bereich für Aufenthalt und Behandlung anfallen, in vollem Umfang erstattet. Eine Behandlung oder ein Aufenthalt in der privaten beziehungsweise halbprivaten Abteilung wird hingegen von der obligatorischen Krankenversicherung nicht übernommen. Diese müssen Sie entweder selbst bezahlen oder über eine Zusatzversicherung abdecken.

Die Kosten für Arzneien werden von der obligatorischen Krankenversicherung vollumfänglich erstattet, wenn zwei Voraussetzungen erfüllt sind:

• Erstens müssen die Medikamente von einem Arzt oder einer Ärztin verschrieben worden sein.
• Zweitens dürfen nur diejenigen Präparate abgerechnet werden, die in der sogenannten Spezialitätenliste festgehalten sind. Diese wird regelmässig aktualisiert und dem Fortschritt in der medizinischen Forschung angepasst. So umfasst die Liste im Moment etwa 2‘500 Medikamente, die kassenpflichtig sind.

Darüber hinaus gilt die Vergütung auch für alle Magistralrezepturen – allerdings nur dann, wenn die Apotheke für die Herstellung nur Inhaltsstoffe verwendet, die mit einem Tarif in der Arzneimittelliste geführt werden. Anstelle von Originalmedikamenten ist es möglich, dass Sie in der Apotheke Generika erhalten. Dabei handelt es sich um Kopien gleicher Qualität, die denselben Wirkstoff enthalten und meistens günstiger sind. Eine Ausnahme besteht, wenn der Arzt oder die Ärztin explizit das Originalpräparat verschreibt – dann dürfen Sie nur dieses erhalten.

Es gibt eine Reihe verschiedener Massnahmen zur Prävention (gesundheitliche Vorsorge), die von der obligatorischen Krankenversicherung abgedeckt werden. Dazu gehören folgende Leistungen:

• Impfungen, die im Schweizerischen Impfplan als Empfehlung und Richtlinie aufgeführt sind.
• Kinder im Vorschulalter haben Anspruch auf acht Untersuchungen, bei denen der allgemeine Gesundheitszustand und die Entwicklung kontrolliert werden.
• Normalerweise alle drei Jahre werden die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen beim Gynäkologen übernommen, dies gilt auch für den Krebsabstrich. Sollten die beiden vorangegangenen Kontrollen nicht ohne Befund gewesen sein, werden häufigere Untersuchungen nach Notwendigkeit erstattet.
• Zur Erkennung von Brustkrebs werden Mammographie-Untersuchungen nach folgendem Prinzip erstattet: Frauen mit mässig erhöhtem, stark erhöhtem familiärem oder einem sonstigen individuellen Risiko für Brustkrebs haben Anspruch auf digitale Mammographie beziehungsweise Mamma-MRI. Frauen ab dem 50. Lebensjahr dürfen die Untersuchung in Intervallen von zwei Jahren vornehmen lassen, wenn diese bestimmte Kriterien erfüllt. Dafür muss das Screening in einem kantonalen oder regionalen Programm vorgenommen werden, das allen Auflagen entspricht. Geeignete Massnahmen werden in den Kantonen Basel-Stadt, Bern, Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Neuenburg, St. Gallen, Tessin, Thurgau, Waadt und Wallis angeboten. Weitere Informationen dazu erhalten Sie unter www.swisscancerscreening.ch oder auf Nachfrage bei Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin.
• Vorsorgeuntersuchungen zu Dickdarmkrebs werden Männern und Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren erstattet. Das umfasst eine Untersuchung des Stuhls auf Blutspuren sowie weitere notwendige Laborleistungen in zweijährigen Intervallen. Im Abstand von zehn Jahren ist eine Spiegelung des Darms vorgesehen. Für die Kantone Genf, Jura, Neuenburg, Uri, Waadt und im Verwaltungskreis Berner Jura gibt es eine Besonderheit: Untersuchungen, die Sie hier im Früherkennungsprogramm durchführen lassen, werden als Leistung ohne Franchise abgerechnet.

Beachten Sie, dass es sich bei allen genannten Leistungen um Untersuchungen zur Vorsorge handelt. Diese werden präventiv ohne Anfangsverdacht durchgeführt. Sollte Ihr Arzt oder Ihre Ärztin eine Erkrankung vermuten, werden die Kosten für eine angemessene Untersuchung selbstverständlich von der Krankenversicherung übernommen.

In der Schwangerschaft haben Mütter einen Anspruch auf insgesamt sieben Routineuntersuchungen bei einem Frauenarzt, einer Gynäkologin oder einer Hebamme. Ausserdem zahlt die obligatorische Krankenversicherung zwei Ultraschalluntersuchungen: die erste zwischen der 12. und 14. , die zweite zwischen der 20. und 23. Woche der Schwangerschaft. Im Fall einer Risikoschwangerschaft dürfen werdende Mütter so viele Termine zur Untersuchung wie nötig wahrnehmen.

Für spezielle Leistungen von Hebammen zahlt die grundlegende Krankenversicherung 150 Franken. Dazu zählen Geburtsvorbereitungskurse (individuell oder in einer Gruppe) und Beratungsgespräche.

Für die Geburt sieht die obligatorische Krankenversicherung mehrere Möglichkeiten vor, in denen sie die Kosten übernimmt: Sie kann zu Hause, in einem Geburtshaus oder einem Spital stattfinden. Zu beachten ist, dass die Einrichtungen auf der Spitalliste stehen müssen. Die ärztliche Versorgung und die Betreuung durch eine Hebamme sind inbegriffen.

Nach der Geburt übernimmt die obligatorische Krankenversicherung verschiedene Leistungen. Dazu gehört die Nachkontrolle, die nach der sechsten bis zur zehnten Woche von einem Arzt, einer Ärztin oder einer Hebamme durchgeführt werden muss. Stillberatungen sind erstattungsfähig, wenn sie von einer Hebamme oder einer speziell qualifizierten Pflegefachkraft ausgeführt werden. Zu beachten ist die maximale Anzahl von drei Terminen.

Nach der Geburt besucht die Hebamme Mutter und Kind zu Hause. Für die Kostenübernahme gelten unterschiedliche Bedingungen. Beide Regelungen beziehen sich auf die ersten 56 Tage nach der Geburt (nach diesem Zeitraum ist eine ärztliche Verordnung erforderlich): Maximal 16 Besuche werden im Fall einer Frühgeburt, nach der ersten Geburt, nach einem Kaiserschnitt und nach Mehrlingsschwangerschaften bezahlt. Ansonsten ist die Zahl der Termine auf zehn beschränkt. Die Kosten für einen zweiten Besuch werden innerhalb der ersten zehn Tage an höchstens fünf Tagen übernommen.

Spitalkosten für Neugeborene werden entweder von der Versicherung der Mutter oder der Krankenkasse des Kindes übernommen. Ersteres betrifft Leistungen für das gesunde Baby während des Spitalaufenthaltes mit seiner Mutter. Hierfür ist keine Kostenbeteiligung vorgesehen. Muss das Kind hingegen wegen einer Erkrankung behandelt werden, greift seine Krankenversicherung und es wird eine Kostenbeteiligung fällig.

Damit die Krankenkasse die Kosten für eine Physiotherapie übernimmt, muss sie ärztlich verordnet sein. Dabei dürfen zunächst maximal neun Termine verschrieben werden. Eine Verlängerung durch den Arzt ist möglich. Zu beachten ist, dass die erste physiotherapeutische Behandlung innerhalb der ersten fünf Wochen nach der Verordnung durchgeführt werden muss. Grundsätzlich sind nur Besuche bei zugelassenen Therapeuten erstattungsfähig.

Die obligatorische Krankenversicherung beteiligt sich an den Zahlungen für Brillen und Kontaktlinsen, wie üblich ist eine Kostenbeteiligung vorgesehen. Die Höhe der Versicherungsleistungen richtet sich nach der Patientensituation. Bis zum vollendeten 18. Lebensjahr zahlt die Kasse jährlich 180 Franken für ärztlich verordnete Gläser und Linsen.

Höhere Kosten übernimmt die Versicherung unabhängig vom Alter, wenn starke Sehfehler oder Erkrankungen der Augen vorliegen. Beispiele dafür sind Refraktionsänderungen (durch Krankheit) und Hornhauterkrankungen. Genauere Informationen dazu erhalten Sie bei Ihrer Krankenversicherung und Ihren behandelnden Augenärzten.

Hilfsmittel und Apparate sind zum Beispiel Verbände, Bandagen, Inhaliergeräte und Gehhilfen. Die Kosten dafür werden von der obligatorischen Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen übernommen. Grundsätzlich müssen die Hilfsmittel und Apparate ärztlich verordnet und auf der Gegenständeliste aufgeführt sein. Zudem gibt es einen Höchstbetrag zur Erstattung. Die Patienten werden üblicherweise an den Kosten beteiligt.

Übliche Kosten beim Zahnarzt, etwa Füllungen nach Karies und Korrekturen von Fehlstellungen, werden nicht erstattet. Eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung ist nur unter besonderen Voraussetzungen möglich: Wenn das Kausystem schwer erkrankt ist oder die zahnmedizinische Massnahme zur Unterstützung der Therapie einer anderen schweren Erkrankung (beispielsweise Herzklappenersatz) nötig ist. Die Krankenkasse zahlt zudem Zahnbehandelungen nach Unfällen, wenn kein weiterer Versicherungsschutz besteht.

Nach dem Unfallversicherungsgesetz erfolgt die Versicherung gegen Unfälle über den Arbeitgeber, sofern Sie mindestens acht Stunden in der Woche arbeiten. Dieser Versicherungsschutz gilt für Unfälle im beruflichen und privaten Zusammenhang gleichermassen.

Besteht in Ihrem Fall keine solche Unfallversicherung, ist eine zusätzliche Absicherung bei Ihrer Krankenversicherung nötig. Dadurch erhöht sich die Prämie um einen gewissen Anteil. Nach Unfällen haben Sie dann dieselben Ansprüche wie im Fall einer Krankheit.

Wenn Sie eine ärztlich verordnete Badekur in einem zugelassenen Heilbad durchführen, zahlt die obligatorische Krankenversicherung einen täglichen Betrag von zehn Franken. Diese Leistung ist auf einen Zeitraum von höchstens 21 Tagen pro Jahr beschränkt. Weitere Kosten, die in diesem Zusammenhang zum Beispiel für Behandlungen und Physiotherapien anfallen, werden gesondert abgerechnet.

Nach einem operativen Eingriff oder als Folge einer Erkrankung können pflegerische Leistungen notwendig werden. Dazu zählen zum Beispiel die Wundreinigung, Blutdruckmessungen, die Fusspflege für Diabetiker und das Verabreichen von Spritzen. Damit die Krankenkasse einen Beitrag dazu leistet, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Die Pflege ist ärztlich verordnet und es besteht ein ausgewiesener Bedarf. In den meisten Fällen werden Sie an den Kosten beteiligt und die Differenz wird vom Wohnkanton beziehungsweise der Wohngemeinde gedeckt. Detaillierte Informationen hierzu erhalten Sie im Pflegeheim, bei der Spitex und bei Ihrer Gemeinde.

Wichtig ist, dass die obligatorische Krankenversicherung weder für Haushaltshilfen noch für Kost und Logis im Pflegeheim aufkommt. Diese Zahlungen müssen vom Patienten geleistet werden. Eine Unterstützung von Personen mit niedriger Rente nach AHV/IV ist möglich.

An Kosten für Spezialtransporte zur Behandlung beteiligt sich die obligatorische Krankenversicherung zur Hälfte. Allerdings gibt es einen jährlichen Höchstbetrag von 500 Franken für diese Leistung. Für die Kostenbeteiligung zur Rettung von Personen in Lebensgefahr gilt ein Maximalsatz von 5‘000 Franken pro Jahr. Darunter werden fällige Rechnungen von der obligatorischen Krankenversicherung zur Hälfte erstattet.

Sie bekommen von Ihrem Versicherer eine sogenannte Europäische Krankenversicherungskarte. Damit haben Sie einen Anspruch auf alle medizinisch notwendigen Sachleistungen. Die Notwendigkeit richtet sich dabei nach der Art der Leistung und der voraussichtlichen Dauer des Aufenthalts im EU- oder EFTA-Staat.

Für die Behandlung geniessen Sie dieselben Leistungen wie vor Ort versicherte Inländer. Die Erstattung der Kosten kann auf zwei Wegen geschehen: Bei der ersten Option erfolgt die Bezahlung über die ausländische Stelle, die entstandene Kosten später beim Krankenversicherer in der Schweiz einreicht. In der zweiten Variante begleicht der Patient die Rechnungen zunächst selbst und erhält eine Rückvergütung von seiner Krankenkasse.

Wenn Sie in einem Staat ausserhalb der EU- und EFTA-Zone (beispielsweise im USA-Urlaub) erkranken, übernimmt Ihre Krankenversicherung Kosten bis zum doppelten Betrag einer vergleichbaren Behandlung in der Schweiz.

Bei stationären Aufenthalten in Spitälern ist ein Sonderfall zu beachten: Während sich in der Schweiz die Kantone mit minimal 55 Prozent daran beteiligen, gibt es entsprechende Regelungen im Ausland nicht. Ihre Krankenversicherung übernimmt aus diesem Grund maximal 90 Prozent der Kosten. Für den medizinisch notwendigen Transport (Erstattung von 50 Prozent der Kosten) gilt ein jährlicher Höchstbetrag von 1‘000 Franken. Beim Besuch von Ländern, in denen die Gesundheits- und Transportkosten hoch sind (beispielsweise in den USA und Asien), ist deshalb eine zusätzliche Reiseversicherung empfehlenswert.

Für alle schweizerischen Versicherten mit Wohnsitz in einem EU- oder EFTA-Staat gilt das sogenannte Behandlungswahlrecht. Danach dürfen Sie auswählen, ob Sie sich in der Schweiz oder in Ihrem Wohnland behandeln lassen möchten.