Como escolher o seguro de saúde

Principais características

Um seguro de saúde pode ser um bom complemento ao Serviço Nacional de Saúde, pois permite o acesso a cuidados de saúde privados. Dependendo do plano selecionado, garante o pagamento de despesas de internamento, consultas de especialidade, parto, estomatologia, próteses e, até, medicamentos. O simulador da DECO PROteste ajuda a escolher o seguro de saúde mais adequado para si ou para a sua família.

Seguro ou plano de saúde

Através de um plano de saúde pode aceder a uma rede de hospitais, médicos ou clínicas de diagnóstico, com descontos entre 10% e 50% face ao preço-base. Sem exclusões ou períodos de carência, não tem limites de utilização ou de despesa, embora se aplique essencialmente a consultas. 

Nestes planos, o segurado paga integralmente todos os cuidados de saúde. Já nos seguros de saúde, a seguradora que cobre uma percentagem das despesas médicas, de acordo com as condições da apólice, a até ao respetivo limite de capital.

Coberturas do seguro de saúde

Uma única seguradora pode comercializar várias configurações de seguros de saúde, com coberturas e capitais distintos, o que dificulta a escolha do consumidor. A cobertura de internamento está presente em todas as apólices. Além desta, é possível contratar outras coberturas.

• Hospitalização: internamento em hospital ou clínica por um período superior a 24 horas. Inclui diária hospitalar, aluguer do quarto, honorários de médicos, enfermeiros e anestesistas, bem como testes e exames necessários para determinar a doença. Os tratamentos para restabelecimento do segurado também estão cobertos (enfermagem, medicamentos e materiais usados), radioterapia, quimioterapia e transfusões de sangue. O transporte de ambulância de e para a unidade hospitalar é pago, desde que aconselhado pelo médico. Exclui despesas particulares, como telefone ou televisão. Em regra, também não paga despesas com acompanhantes, exceto para internamento de crianças até 12 anos.
• Assistência ambulatória: consultas de clínica geral ou de especialidade, exames auxiliares de diagnóstico (radiografia, biopsia, etc.) e tratamentos. Paga despesas com pequenas cirurgias sem necessidade de internamento, como honorários do cirurgião e dos ajudantes, material usado, bloco operatório e, por vezes, o transporte de ambulância. Além das despesas particulares, em regra, ficam de fora consultas e tratamentos de psiquiatria e psicologia (algumas apólices pagam um determinado número de consultas de psiquiatria por ano). Também exclui exames de rotina, fisioterapia (exceto se resultar de acidente), exames e tratamentos de infertilidade ou de inseminação artificial, hemodiálise, tratamentos de obesidade, termas, medicinas alternativas e doenças profissionais.
• Parto: paga todas as despesas relacionadas com a gravidez, desde os exames (ecografias, análises ao sangue, CTG, etc.) até ao parto. Além do parto natural, estão cobertas a cesariana e o aborto espontâneo. Ao nível do parto, a seguradora paga a diária hospitalar da mãe e do recém-nascido, os honorários médicos e cirúrgicos, o obstetra, o pediatra, a sala de operações e os medicamentos ministrados. Em muitas companhias, esta cobertura está integrada na de internamento hospitalar, com um limite de capital próprio. Não paga despesas particulares, como o uso do telefone.
• Estomatologia: garante os encargos relacionados com consultas e tratamentos dentários. Algumas companhias só pagam as despesas ao abrigo da cobertura de estomatologia quando realizadas na rede de prestadores da seguradora. Geralmente, o capital seguro é baixo (entre 200 e 1000 euros). Como tal, algumas seguradoras optam por associar ao seguro de saúde um plano dentário, que não tem um limite máximo para as despesas. Não paga doenças preexistentes e tratamentos com utilização de metais preciosos. Algumas apólices excluem os aparelhos de correção dos dentes.
• Próteses e ortóteses: garante as despesas com a aquisição de próteses (aparelhos que substituem membros ou órgãos) e ortóteses (aparelhos auxiliares de uma função, como óculos, lentes de contacto graduadas, aparelhos auditivos, canadianas e cadeiras de rodas, por exemplo), desde que prescritos por um médico. Exclui óculos de sol, calçado ortopédico, meias elásticas, cintas e colchões ortopédicos.
• Medicamentos: comparticipa o custo dos medicamentos prescritos.

Quanto maior for o número de coberturas e o respetivo limite de capital, mais caro será o seguro, pelo que é importante selecionar o pacote de coberturas adequado. As mais importantes e cuja contratação recomendamos são o internamento, a assistência ambulatória e, no caso de mulheres em idade fértil, o parto.

Regra geral, a cobertura de estomatologia tem limites de capital reduzidos e uma franquia anual. Se prevê realizar tratamentos dentários dispendiosos (como a colocação de implantes ou aparelhos), recomendamos a subscrição de um seguro específico.

Modalidade de reembolso ou rede convencionada

Na modalidade de rede convencionada ou assistência, o segurado recorre aos cuidados médicos dos profissionais ou estabelecimentos que fazem parte da rede de prestadores convencionados com a seguradora e não tem de desembolsar a totalidade da despesa. Paga uma pequena quantia por cada ato, na altura em que é assistido.

No sistema de reembolso, o segurado tem liberdade para escolher os prestadores (profissionais e unidades de saúde). Paga a totalidade da despesa, entrega dos respetivos comprovativos e recebe uma percentagem do que pagou, conforme as condições da apólice. Em caso de internamento hospitalar fora da rede, as despesas poderão ascender a valores muito elevados e, eventualmente, incomportáveis pelo segurado. Nesses casos, contudo, poderá sempre solicitar à seguradora a emissão de um termo de responsabilidade, em que esta se compromete perante a instituição de saúde a pagar as despesas efetuadas até ao limite do capital seguro.

A maioria das apólices tem a modalidade mista, ou seja, o segurado pode optar entre os profissionais ou estabelecimentos convencionados com a seguradora ou escolher os médicos e as unidades de saúde onde pretende ser atendido. Na rede convencionada, os cuidados ficam mais baratos.

Limite de idade e de capital

As seguradoras definem um limite máximo de adesão ao seguro, regra geral, 60 anos. Pode também ser definido um limite de permanência, a partir do qual a pessoa é excluída (por norma, 65 ou 70 anos). Algumas companhias prescindem desse limite se o seguro for contratado antes dos 55 anos. Os filhos deixam de estar abrangidos aos 25 anos.

Para cada cobertura, as seguradoras definem uma indemnização máxima por pessoa e por ano. De cada vez que o segurado recorre ao seguro, o limite anual da cobertura é diminuído do valor pago pela seguradora, sendo reposto no início da anuidade seguinte. A cobertura de parto pode ter um limite anual de indemnização autónomo ou estar integrada na cobertura de hospitalização. Algumas coberturas também podem ter limites para despesas específicas. Por exemplo, a cobertura de próteses e ortóteses define um limite mais reduzido para óculos e lentes de contacto.

Questões frequentes

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