Miopia: si può dire addio agli occhiali?

Certe mattine la mano si allunga ancora sul comodino, in cerca degli occhiali. Che non ci sono più. Perché ora apro gli occhi e non sono più nella nebbia in cui ho vissuto praticamente dall’età scolare. Ero miope e molto astigmatica. Da cinque anni ci vedo senza occhiali. Ci ho messo una ventina di anni a decidere di ricorrere alla chirurgia refrattiva con il laser. Ho fatto tutti gli esami per sottopormi all’intervento due volte. Ogni volta, mi dicevano che ero idonea, potevo farlo. La paura però vinceva sempre. Intanto, passavano gli anni e attorno a me amici e colleghi facevano il grande passo e si dichiaravano contenti. Mi incoraggiavano. Altri, timorosi come me, alimentavano le mie paure: non ci sono studi a lungo termine e poi la miopia ritorna e comunque si tratta di un’operazione e potrebbe andare male, dare complicazioni… addirittura c’era chi agitava lo spauracchio della cecità. E poi, perché ci sono ancora tanti oculisti che portano gli occhiali? Alla fine, mi sono fidata dell’esperienza positiva di alcuni amici, che mi hanno raccomandato il medico che li aveva operati con successo. In un attimo ho deciso e l’ho fatto. Sono contenta, anche se so che gli occhiali li dovrò rimettere, almeno per vedere da vicino: il medico mi ha avvertito, fra qualche anno diventerò presbite come è normale con l’invecchiamento. Non solo. Un po’ di miopia potrebbe tornare nel tempo. Lo specialista a cui mi sono rivolta, quindi, mi ha correttamente informato sul fatto che la chirurgia refrattiva non mi libererà dagli occhiali per sempre.

Chirurgia refrattiva: di cosa si tratta?

Purtroppo, su questo intervento c’è molta confusione. Per questo abbiamo scandagliato i dati e le informazioni disponibili sui rischi, le complicanze, gli esiti e le modalità di questa possibilità di correzione della miopia e di altri difetti visivi. Non ci sono molti dati affidabili e indipendenti, visto che è un intervento elettivo, cioè non indispensabile per la maggior parte dei miopi, che possono risolvere in maniera soddisfacente il loro difetto visivo con occhiali o lenti a contatto. È eseguito per lo più nel privato, il Servizio sanitario nazionale la eroga solo in pochi casi specifici. Si tratta inoltre di una procedura altamente specialistica, in cui contano le abilità del medico, le caratteristiche tecniche della strumentazione utilizzata e come viene fatta la selezione dei pazienti. Partiamo però dal fatto che sono trascorsi ormai quasi 25-30 anni dai primi interventi e che, quindi, la chirurgia refrattiva tramite laser nelle sue diverse forme (ne parliamo nel riquadro dedicato alle tecniche principali) può essere considerata un’operazione relativamente consolidata e di cui sono abbastanza noti gli effetti e le complicazioni a distanza, anche se gli stessi specialisti non escludono (e lo riportano nei consensi informati che fanno firmare ai pazienti) che potrebbero apparire con il tempo ulteriori effetti collaterali. Abbiamo considerato il consenso informato approvato dalla Società oftalmologica italiana (Soi) in cui sono riportate le possibili complicanze: - la più frequente è la sindrome dell’occhio secco: per alcuni mesi dopo l’intervento richiederà la somministrazione più volte al giorno di lacrime artificiali, ma solitamente scompare del tutto o si attenua molto entro un anno; - l’oculista deve spiegare al paziente che la chirurgia refrattiva serve a ridurre la dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto, ma non la elimina; la correzione del difetto non previene il sopraggiungere fisiologico della presbiopia, che compare in tutti gli esseri umani intorno ai 45 anni e non arresta il progredire della miopia; - c’è il rischio di aloni corneali, una complicazione che si manifesta soprattutto nelle correzioni delle miopie più gravi, ha la massima intensità dopo 1-2 mesi dall’intervento e scompare nel giro di 6-12 mesi. Infine, si evidenzia come, essendo una procedura chirurgica, infezioni e traumi non possono essere totalmente esclusi, anche se sono molto rari. Mentre la paura di perdere la vista e diventare ciechi non sembra giustificata, perché non sono riportati casi di cecità dipendenti direttamente dall’intervento, che non tocca comunque la retina, l’organo da cui più spesso dipende la totale perdita visiva. Infine, è confortante uno studio statunitense che rileva come gli oculisti che praticano la chirurgia refrattiva vi si sottopongano personalmente quattro volte di più rispetto alla popolazione generale e che, fino al 98% dei casi, la consigliano ai propri familiari.

Le tecniche principali della chirurgia refrattiva

Ma quali sono le principali tecniche utilizzate per correggere la miopia? Come vene eseguito l’intervento? Ecco tutte le risposte ai tuoi dubbi.

PRK - PhotoRefractive Keratectomy (Cheratectomia fotorefrattiva)

Dopo aver asportato l’epitelio corneale (strato più esterno della cornea) agisce con il laser sulla cornea per modificarne la curvatura. Al termine dell’intervento si utilizza una lente a contatto morbida senza potere refrattivo, che ha solo lo scopo di proteggere l’occhio durante la ricostituzione spontanea dello strato corneale esterno traumatizzato (la riepitelizzazione avviene in 4-5 giorni).

LASEK Laser Epithelial Keratomileusis (Cheratomileusi laser epiteliale)

L’epitelio viene sollevato completamente per fare il trattamento laser e poi viene riposizionato sull’occhio. Simile alla PRK, dove però l’epitelio viene eliminato.

LASIK - Laser in Situ Keratomileusis (Cheratomileusi con laser in situ)

La superficie della cornea viene tagliata creando una sorta di “sportellino” (detto lembo o flap). Si fa con una sorta di bisturi di precisione chiamato microcheratotomo o con un altro laser ultrarapido ad alta precisione (il femtolaser). Il lembo viene sollevato e, con il laser, la cornea viene assottigliata, poi il lembo viene richiuso.

Lasek e Lasik hanno gli stessi pro e contro:

Quando la chirurgia refrattiva non si può fare

Lo scopo della chirurgia refrattiva è l’eliminazione del difetto visivo, rimodellando la cornea e riducendone lo spessore al fine di darle la forma desiderata:

La miopia può essere trattata con successo fino a 10-12 diottrie circa, valori oltre i quali si presentano rischi per l’occhio. Il laser è indicato anche quando c’è una differenza fra i due occhi superiore a quattro diottrie, che rende difficile la buona correzione con gli occhiali. L’età migliore per sottoporsi all’intervento è compresa tra i 25 e i 40 anni, in quanto prima dei 25 anni i difetti della vista possono ancora peggiorare sensibilmente e compromettere il trattamento, mentre dopo i 40 anni compare la presbiopia e si soffre più frequentemente di occhio secco. Altra indicazione è che la miopia deve essere stabile da 1-2 anni. La chirurgia refrattiva è controindicata se:

• la cornea è troppo sottile (si misura con la pachimetria corneale);
• c’è secchezza oculare: si misura con il test della lacrimazione, che è in grado di misurare la quantità di lacrime secrete;
• si hanno malattie della cornea come il cheratocono;
• si hanno malattie autoimmuni come il lupus sistemico eritematoso e l’artrite reumatoide perché aumentano il rischio di “aloni” corneali e altre complicazioni ;
• in presenza di herpes oculare.

Quando la chirurgia refrattiva è a carico del Ssn

Come abbiamo visto, la chirurgia refrattiva si svolge per lo più nell’ambito della sanità privata e non è a carico del Sistema sanitario nazionale, se non in pochi specifici casi. È un intervento piuttosto costoso: siamo tra i mille e duemila euro per occhio con Lasek e PRK. Con la Femto Lasik i costi si alzano ulteriormente. I nuovi Lea – Livelli essenziali di assistenza del 18 marzo 2017 – hanno previsto che sia erogata a carico del Ssn in regime ambulatoriale se:

• c’è una differenza di acuità visiva fra i due occhi superiore a 4 diottrie, non derivante da chirurgia refrattiva e sia certificata l’intolleranza all’uso di lenti a contatto corneali;
• c’è un astigmatismo uguale o superiore a 4 diottrie;
• ci sono difetti di acuità visiva conseguenti a precedenti interventi di oftalmochirurgia non refrattiva, limitatamente all’occhio operato, al fine di bilanciare i due occhi;
• PTK (laser simile alla PRK) per opacità corneali, tumori della cornea, cicatrici, astigmatismi irregolari, distrofie corneali, esiti infausti di chirurgia refrattiva;
• se ci sono esiti di traumi o malformazioni anatomiche tali da impedire l’uso di occhiali e sia manifesta e certificata l’intolleranza all’uso di lente a contatto.

Visto che si tratta di un intervento che si svolge nello sviluppatissimo mercato sanitario privato, per limitare gli abusi, è stato stabilito che la certificazione di intolleranza all’uso di lente a contatto, ove richiesta, sia rilasciata da una struttura pubblica diversa da quella che esegue l’intervento e corredata da documentazione anche fotografica.

Prevenire la miopia: bimbi all’aperto

I bambini che trascorrono molto tempo in ambienti chiusi svolgendo attività da vicino (ad esempio leggendo alla luce artificiale) correrebbero più rischi di sviluppare la miopia e anche di vederla progredire più rapidamente rispetto a quelli che stanno di più all’aria aperta e al sole. Lo dicono diversi studi che hanno verificato come la maggior quantità di luce a cui si è esposti quando si sta all’aperto stimoli la retina a rilasciare dopamina, un neurotrasmettitore che sembra inibire o rallentare l’allungamento del bulbo oculare tipico dei miopi. C’è uno studio del 2011 dell’Università di Cambridge che quantifica questo beneficio: per i bambini il rischio di miopia si riduce del 2% per ogni ora in più trascorsa all’aperto ogni settimana. Infine, uno studio più recente fatto nelle scuole elementari di Taiwan, dove la miopia è molto diffusa, ha mostrato che nei gruppi di bambini che hanno trascorso gli intervalli scolastici all’aperto e hanno svolto attività outdoor coi genitori durante il week end rispetto a quelli che non lo hanno fatto, c’è stato un minore allungamento del bulbo oculare con una diminuzione del 54% del rischio di rapida progressione della miopia. Lo studio ha anche dimostrato che non è necessaria un’esposizione diretta alla luce del sole, ma che basta stare all’ombra degli alberi. La buona notizia è che la miopia si può prevenire cambiando stile di vita. Purtroppo, oggi è più difficile, a causa della pandemia che ha aumentato le ore trascorse al chiuso davanti agli schermi.

Cambiare stile di vita

La miopia è un difetto della vista frequentissimo nel mondo: riguarda il 28% della popolazione, con un’alta incidenza soprattutto nelle grandi città del Sud-est asiatico dove può arrivare fino all’80% della popolazione in età evolutiva. Nel nostro Paese riguarda il 25% circa della popolazione. Le previsioni dell’International Agency for the Prevention of Blindness sono molto preoccupanti, perché ne prevedono un forte incremento nei prossimi 30 anni, per cui la metà della popolazione della Terra nel 2050 sarà miope. È un difetto visivo che si può correggere – oltre che con la chirurgia refrattiva – con gli occhiali o le lenti a contatto. Ha una forte componente ereditaria: se uno o entrambi i genitori sono miopi è più probabile che lo siano anche i figli. Quindi la miopia ha anche cause genetiche, dovute all’interazione di molti geni diversi, ma anche lo stile di vita incide sulla sua insorgenza e soprattutto sul suo peggioramento. Ed è su quest’ultimo aspetto che si può fare prevenzione, cercando di diminuire il peggioramento nei bambini e adolescenti. Infatti, nella forma di gran lunga più comune, dovuta a un bulbo oculare più lungo del normale, la miopia insorge in età scolare, aumenta nel periodo dello sviluppo e tende a stabilizzarsi intorno ai 20-25 anni, aumentando solo lievemente dopo quell’età. Come detto, diversi studi hanno messo in relazione lo sviluppo e il peggioramento di questo difetto visivo nei bambini con uno stile di vita che li vede trascorrere troppo tempo in ambienti chiusi dove fanno attività come la lettura o al pc con la luce artificiale. Mentre i bambini che stanno di più all’aria aperta e al sole tendono a svilupparla più difficilmente. Un motivo in più per agire sullo stile di vita.

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