Come fare correttamente l'aerosol ed evitare gli errori più comuni

La terapia con aerosol è una pratica molto utilizzata nei mesi freddi ma anche in primavera quando arrivano le allergie. Grazie all’aerosol, i farmaci raggiungono le vie aeree in profondità, dove possono esercitare la loro azione in modo efficace. Attenzione, però: l’aerosol non è sempre utile, e se non viene eseguito correttamente può essere poco efficace. Ecco alcune informazioni da sapere e qualche consiglio per aiutarti a eseguirlo al meglio.

6 consigli pratici per non sbagliare

Sebbene sia facile da eseguire, per garantire che il farmaco raggiunga il suo bersaglio nella giusta quantità, è necessario avere alcuni accorgimenti: 

1. Bisogna sedersi su una sedia e stare dritti.
2. Prima di attivare il nebulizzatore, bisogna assicurarsi che la mascherina sia ben adesa al volto, altrimenti si rischia di disperdere aerosol nell’aria. Attenzione poi a non ostruire gli orifizi laterali che permettono in passaggio dell’aria.
3. Se si usa il boccaglio, questo andrà tenuto tra i denti, con le labbra ben chiuse, sempre per evitare di disperdere farmaco nell’aria.
4. Bisogna respirare normalmente durante il trattamento, cioè in modo regolare, senza forzare l’ampiezza o il ritmo del respiro, avendo l’accortezza di fare ogni tanto un respiro più lento e profondo, come spiegato in “come respirare durante l’aerosol?”. Se si usa il boccaglio, è ovvio che si respiri dalla bocca. Se si usa la mascherina bisogna invece ricordarsi di respirare non dal naso, ma dalla bocca.
5. Per tutta la durata, bisogna avere l’accortezza di mantenere l’ampolla contenente il medicinale in posizione verticale, per evitare di rovesciare il medicinale.
6. Finito il trattamento, meglio sciacquare viso e bocca per eliminare eventuali tracce di farmaco rimasto sulla pelle o sulle mucose orali (il farmaco potrebbe lasciare un sapore sgradevole, specie quando si beve o si mangia).

Una volta spento il dispositivo, bisogna smontare il nebulizzatore e lavare ampolla e boccaglio (o mascherina o forcella nasale) sotto l’acqua corrente e con un po’ di detergente, aiutandosi con una spazzolina. Va fatto dopo ogni seduta, per prevenire il rischio di contaminazione e di malfunzionamento. Una volta lavato il tutto, l'ampolla va avvolta in un panno pulito e conservata insieme a tutte le parti in un recipiente asciutto e al riparo dalle fonti di calore o di umidità. Ah, assicurati sempre che il foro di uscita del tubo non sia ostruito (puoi usare uno spillo per pulirlo).

Come respirare durante l’aerosol?

Il tipo di respiro che il paziente adotta durante l’esecuzione dell’aerosol influenza la quantità di farmaco che si deposita lungo le vie aeree e che arriva in profondità.  

Nella guida all’uso dell’aerosol stilata dall’ American Association of Respiratory Care si raccomanda ai pazienti di sedersi dritti e respirare normalmente durante tutto il trattamento, cioè in modo regolare, senza pause, con respiri di ampiezza normale. Ogni tanto, però, bisogna inspirare in modo lento e profondo e trattenere il respiro per 5-10 secondi prima di espirare. Questo aiuta a far confluire più farmaco ai polmoni.

Quando si usa la mascherina bisogna respirare con la bocca e non con il naso, in modo da evitare che le goccioline restino intrappolate nel naso.

Mascherina, boccaglio o forcella nasale: quale usare?

La mascherina e il boccaglio sono indicate nel trattamento delle patologie che interessano le basse vie aeree, cioè bronchi e polmoni. Mentre le forcelle nasali sono indicate per terapie che interessano le vie respiratorie più alte (come naso e seni paranasali), in caso di rinite, sinusite od otite.

Il naso è un filtro molto efficace e ostacolando il passaggio delle goccioline non permette al farmaco aerosolizzato di andare più in profondità: quando invece bisogna raggiungere bronchi e polmoni serve respirare con la bocca attraverso la mascherina o il boccaglio.

Nella scelta tra boccaglio e mascherina, è da preferire il boccaglio: questo vale per gli adulti, ma non per i bambini.. Oltre a essere più comodo, il boccaglio permette una minore dispersione dell’aerosol nell’ambiente aumentando la quantità di farmaco che arriva a bronchi e polmoni.

La mascherina invece, se non aderisce bene al volto, può disperdere aerosol (e farmaco) nell’aria , che può finire anche negli occhi, dando irritazione. Una maschera ben aderente e adeguata alla misura del viso riduce il rischio che il farmaco entri negli occhi e migliora la quantità di farmaco che arriva in profondità. I bambini devono quindi usare la mascherina pediatrica adatta ai visi piccoli.

Per quali patologie è utile l’aerosol

La somministrazione di farmaci tramite aerosol è impiegata nel trattamento di diverse malattie respiratorie, dai classici malanni di stagione e allergie primaverili, a condizioni cliniche più serie quali l’asma, malattie polmonari ostruttive, fibrosi cistica, bronchiolite, bronchiectasie, infezioni polmonari.

Per molte di queste malattie, soprattutto quelle più serie, ci sono terapie farmacologiche di dimostrata efficacia somministrabili in modo mirato e utile con aerosol. Altri utilizzi dell'aerosol non sono invece altrettanto supportati e raccomandati. Il più noto (e ricorrente) è l'utilizzo di farmaci cortisonici (spesso abbinati a mucolitici) per alleviare la tosse e gli altri sintomi dovuti a malattie respiratorie stagionali. Si tratta di una pratica sconsigliabile a cui abbiamo dedicato il paragrafo Quando è utile fare l’aerosol con cortisone.

Ci sono rischi associati all’aerosol?

I rischi associati alla terapia farmacologica assunta tramite aerosol sono legati al tipo di farmaco inalato, al modo in cui si esegue l’aerosol e anche alla corretta manutenzione.

I rischi più comune sono rappresentati dalle reazioni avverse al farmaco, pertanto sono legati al tipo di farmaco. In conseguenza di ciò, i farmaci da far inalare dovrebbero essere somministrati con prudenza.

Ci sono poi inconvenienti legati all’uso non corretto: i farmaci aerosolizzati tramite una maschera facciale possono depositarsi inavvertitamente sugli occhi e causare irritazione oculare. Usare correttamente la mascherina o utilizzare un boccaglio può eliminare questo problema

Esiste poi il rischio di infezione: i nebulizzatori possono essere contaminati da batteri e ciò aumenta il rischio di infezioni nei pazienti affetti da malattie respiratorie. Procedure corrette di manipolazione dei farmaci, pulizia dei dispositivi e di sterilizzazione possono ridurre considerevolmente questo rischio. 

Leggi il nostro approfondimento sull'influenza e raffreddore e sintomi influenzali.

Apparecchi per aerosol: scegli quello giusto

Esistono tipi diversi di nebulizzatori più o meno piccoli, alimentati a batteria o collegabili alla rete elettrica. Si possono acquistare in farmacia, parafarmacia e negozi che vendono articoli sanitari ma anche online a prezzi anche molto variabili a rete elettrica. Si possono acquistare in farmacia, parafarmacia e negozi che vendono articoli sanitari ma anche online a prezzi anche molto variabili.

In generale, però, si distinguono due grandi categorie di nebulizzatori, sulla base del loro funzionamento, che non sempre è adatto per ogni tipo di farmaco. Vediamole insieme.

Nebulizzatori pneumatici o a pistone

Si tratta degli apparecchi più tradizionali, nebulizzano il farmaco mediante un getto di aria compressa o di ossigeno prodotto da un compressore. Sono i più utilizzati perché meno costosi.

Sono costituiti da più elementi da assemblare:

• Un'ampolla di nebulizzazione in vetro o in plastica, in cui va posto il farmaco in forma liquida;
• Un compressore che trasforma il liquido in aerosol;
• Un tubicino di gomma che collega il compressore all’ampolla
• Una maschera, un boccaglio e/o una forcella nasale attraverso cui il farmaco verrà inalato dal paziente.

Vantaggi: permettono di nebulizzare qualsiasi farmaco in quanto non ne alterano le caratteristiche e sono tendenzialmente più economici.

Svantaggi: sono più lenti e rumorosi, potenzialmente più fastidiosi soprattutto per i bambini. Inoltre, sono più ingombranti e l’alimentazione elettrica che li rende poco pratici.

Nebulizzatori a ultrasuoni

Sono apparecchi di generazione più recente e nebulizzano il farmaco utilizzando vibrazioni ad alta frequenza. Le vibrazioni vengono trasmesse al farmaco in forma liquida, liberando micro-goccioline.

Vantaggi: sono più piccoli, più veloci, meno rumorosi e alimentati anche a batterie.

Svantaggi: sono più costosi (anche il doppio di un nebulizzatore tradizionale) e non permettono di nebulizzare efficacemente tutti i farmaci. Per di più con questi nebulizzatori il farmaco potrebbe surriscaldarsi e pertanto, non devono essere utilizzati farmaci sensibili al calore e sospensioni o soluzioni oleose. Nei foglietti illustrativi dei farmaci è segnalato se possono essere utilizzati con aerosol a ultrasuoni. Per es. in quello di Budexan (che contiene budesonide) è indicato “A causa della piccola quantità erogata di budesonide, i nebulizzatori ultrasonici non dovrebbero essere utilizzati per somministrare Budexan”.

Aerosol e bimbi: essenziale farlo in modo efficace

L’aerosolterapia non è sempre ben accettata dai bambini, per via della fastidiosa mascherina e della rumorosità del nebulizzatore. Succede pertanto che il bambino inizi a piangere o si stacchi la mascherina. Entrambi questi comportamenti compromettono l’efficacia della terapia: quando il bambino piange durante l’aerosol, la maggior parte del farmaco si deposita a livello di bocca e gola e poi viene deglutita; se il bambino si stacca la mascherina, ovviamente, gran parte della nebulizzazione di disperde nell’aria. In entrambi i casi la dose che raggiunge bronchi e polmoni è molto ridotta, pertanto la terapia risulterà poco efficace. Ogni mamma dovrebbe trovare la strategia più adatta al proprio bambino per distrarlo mentre si esegue la terapia, facendogli per esempio sfogliare un libro, fare un disegno, guardare la TV. 

Cos’è l’aerosolterapia e come funziona

L’aerosolterapia, comunemente chiamata aerosol, è una pratica antica che si è evoluta nel tempo. Si tratta di una tecnica di somministrazione di farmaci, adoperata per alleviare i sintomi di varie malattie respiratorie.

Si esegue con un dispositivo elettronico chiamato nebulizzatore, che trasforma un farmaco (in forma liquida) in una nebbia di micro-goccioline chiamata aerosol. Le goccioline medicali vengono inalate attraverso un boccaglio o una mascherina, e veicolate lungo l'albero respiratorio, fino a bronchi e polmoni.

L’aerosol, in teoria, consente di assumere un farmaco in maniera più efficace, con un’azione più rapida e minori effetti collaterali, dal momento che la somministrazione è più mirata e permette di utilizzare dosi di farmaco più basse rispetto a quelle necessarie se il farmaco fosse somministrato per bocca.

Dall’altra, però, è risaputo che durante l’aerosolterapia gran parte del farmaco che è stato nebulizzato non raggiunge le basse vie aeree: in parte viene disperso nell’aria, in parte resta nell’ampolla del nebulizzatore e in parte si ferma nelle prime vie aeree (bocca, gola), non andando oltre. Pertanto, la dose effettiva di farmaco che arriva in profondità è inferiore a quella messa nel nebulizzatore.

Alcuni studi hanno calcolato che se l’aerosol non è fatto correttamente (per esempio,. se la mascherina non aderisce bene al volto, se si respira in modo scorretto ecc.), solo il 10-15% della dose totale, ossia di quella versata nell’ampolla, riesce a raggiungere e depositarsi nelle basse vie aeree.

L'efficacia dell’aerosolterapia dipende, però, proprio dalla quantità di farmaco che raggiunge le vie aeree. Pertanto, l’efficacia della terapia varia in funzione sia della persona che fa l’aerosol e della modalità con cui esegue la procedura, sia del dispositivo utilizzato: principalmente dalla sua capacità di generare goccioline delle dimensioni utili a raggiungere le vie aeree più basse. Ne parliamo più approfonditamente nel capitolo “Tutti i motivi per cui l’aerosol può essere inefficace”.

Quali farmaci si usano nell’aerosolterapia?

L'obiettivo principale di tutti i farmaci usati nelle malattie respiratorie è quello di liberare o rendere pervie le vie aeree in modo da facilitare la respirazione.

Il restringimento o l’occlusione delle vie aeree che caratterizza le malattie respiratorie è solitamente dovuto all’infiammazione delle vie aeree, che le rende rigonfie e congestionate; al muco secreto per liberarsi agli agenti esterni, che può rendere la respirazione difficoltosa; e alla costrizione riflessa della muscolatura bronchiale, come avviene nell’asma, che riduce il calibro delle vie aeree ostruendo il passaggio dell’aria. Pertanto, i farmaci impiegati nell’aerosolterapia agiscono tipicamente contrastando questi meccanismi: 

• Broncodilatatori come dice il nome stesso, agiscono dilatando la muscolatura liscia bronchiale, facilitando così la respirazione nei pazienti affetti da asma o da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). La molecola più utilizzata è il salbumamolo (ad es Broncovaleas®)
• Anticolinergici: noti anche come antimuscarinici, agiscono rilassando i muscoli delle pareti delle piccole vie aeree dei polmoni. Sono pertanto utili in caso di asma e BPCO e nel broncospasmo causato da sostanze irritanti. La molecola più utilizzata è l’ipratropio bromuro (ad es Atem®), spesso in associazione con broncodilatatori (ad es. Naos che contiene salbutamolo e ipratropio bromuro)
• Cortisonici: sono farmaci che agiscono sull’infiammazione riducendo gonfiore e irritazione e sono molto usati dai pazienti asmatici. La somministrazione per via inalatoria riduce al minimo l’assorbimento a livello sistemico diminuendo così il rischio di avere i noti effetti collaterali della terapia cortisonica. Tra i farmaci più usati vi è il beclometasone (contenuto ad es. nel Clenil®); ma anche molecole come il flunisolide (ad es Forbest®, Aerflu®) e fluticasone in associazione a salmeterolo (ad es. Airsus®, Aliflus®, Biskus® ecc), budesonide (ad es.Aircort®, Budexan®, Eltairneb®) ecc.
• Mucolitici: sono farmaci che sciolgono il muco rendendone più facile l’espulsione. Appartengono a questa classe di farmaci l’ambroxolo (ad es Fluibron®, Ambrotus®, Ambrobene®), l’acetilcisteina (ad es Fluimucil® e Solmucol), carbocisteina (ad esLisomucil®), bromexina (ad es Bisolvon®)

Non tutti i farmaci possono essere utilizzati per aerosol. Per poter essere nebulizzato un farmaco deve essere disponibile nella formulazione soluzione o sospensione da nebulizzare, solitamente in commercio come fiale monodosi o in flaconi multidose. Alcuni farmaci sono disponibili solo in una formulazione ed è difficile sbagliarsi, altri invece lo sono in più di una, ma con nomi molto simili se non uguali. Pertanto, prima di usare un farmaco per aerosol è bene accertarsi di utilizzare la formulazione corretta. L’informazione è reperibile nel nome del farmaco (deve indicare “soluzione per nebulizzazione”) e nella descrizione della modalità d’uso del foglietto illustrativo. 

Aerosol con cortisone: quando è davvero utile e sicuro

Gli studi indicano che avendo i cortisonici per via inalatoria la capacità di ridurre velocemente l'infiammazione, sono preziosi solo in alcune circostanze e sono davvero indispensabili nel trattamento di poche condizioni ben definite, che sono: l'attacco d'asma, l'asma cronica e la laringite acuta stenosante infettiva, detta anche croup. Altri utilizzi, soprattutto il fai da te, andrebbero evitati. 

Nonostante il cortisone sia un farmaco da prescrizione, molte persone fanno l’aerosol con cortisone di loro iniziativa, avendolo già in casa, per via dell’errata convinzione di curare i malanni stagionali con i cortisonici. Si tratta però di una pratica molto spesso inappropriata, soprattutto nel caso dei bimbi, come spiegano i pediatri dell’Associazione Culturale Pediatri in questa scheda sugli aerosol al cortisone. Stando alle evidenze disponibili, non ci sono prove che i cortisonici riducano la durata dei sintomi dell’infiammazione acuta delle prime vie respiratorie (solitamente conseguenti un’infezione virale). 

Aerosol con mucolitico è utile per sciogliere il catarro?

In caso di tosse produttiva, cioè caratterizzata dalla produzione di catarro, si ricorre spesso ai farmaci mucolitici o espettoranti, che agiscono influenzando la viscosità e la composizione stessa della secrezione respiratoria per renderla più facilmente espettorabile. Purtroppo, le prove che questi farmaci siano utili sono molto scarse, tanto che l’analisi degli studi non permette di capire se questi farmaci abbiano un qualche valore per i pazienti, vale a dire li aiutino con la loro tosse. Questi farmaci sono spesso disponibili come sciroppi e alcuni di questi sono disponibili anche in forme farmaceutiche aerosolizzabili. Sono più utili se somministrati con l’aerosol? Difficile dirlo di fronte a tale scarsezza di letteratura scientifica.

Aerosol con soluzione ipertonica: è utile?

La soluzione ipertonica è una soluzione con una concentrazione di sale maggiore rispetto alla soluzione fisiologica, che può essere usata per il lavaggio nasale ma può essere anche inalata con nebulizzatore. Esercita un’azione espettorante facilitando l’espulsione di muco.

La sua utilità è stata studiata in pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie e bronchiolite. Un’ analisi degli studi che ne hanno valutato l’efficacia e la sicurezza in neonati con bronchiolite acuta ha concluso che la soluzione ipertonica può ridurre modestamente la durata della degenza tra i bambini ricoverati con bronchiolite acuta e migliorare la severità dei sintomi. Tuttavia, l’analisi non permette conclusioni esaustive dal momento che la qualità degli studi non era ottimale.

È considerata una terapia sicura, ma attenzione a miscelarla con farmaci: con alcuni medicinali non è raccomandata.

Quando l’aerosol può essere inefficace

Come spiegato in precedenza, se non eseguito correttamente, solo una piccola parte del farmaco aerosolizzato (circa un decimo) giunge a destinazione, cioè a livello delle vie aeree più basse, dove si trovano bronchi e polmoni. Parte del farmaco aerosolizzato, trovando ostacoli nel suo percorso, si ferma ben prima di arrivare a fondo. Una parte viene addirittura persa prima di incominciare il suo percorso, disperdendosi nell’aria. Ecco i motivi.

1. Il percorso è tortuoso. Il viaggio che il farmaco deve compiere per arrivare a bronchi e polmoni è lungo e ricco di ostacoli. Le strutture delle vie respiratorie hanno pieghe e cavità che riscaldano l’aria, ciglia per bloccare i germi e muco per intrappolarli, curve a gomito e biforcazioni: è facile capire come parte del farmaco venga fermata da queste barriere strutturali.
2. La dimensione delle goccioline deve essere perfetta. Per raggiungere la meta superando questi ostacoli, il farmaco deve viaggiare su goccioline sufficientemente piccole, ma anche abbastanza grandi e dense da poter sfruttare la spinta propulsiva (del macchinario e della respirazione) e compiere lunghe distanze. Le goccioline prodotte dall’aerosol hanno taglie e densità anche molto differenti tra loro. Quelle più grandi tenderanno a fermarsi subito nel percorso (a livello del naso e della gola) mentre quelle più piccole e sufficientemente dense arriveranno a destinazione (bronchi e polmoni) con il loro carico di farmaco. Gli studi indicano che la dimensione ottimale delle particelle va da 1 a 3 micron.
3. Questione di dispositivo. La taglia e il flusso più o meno veloce delle goccioline dipendono dall’apparecchio. Differenti tipi di dispositivi per aerosol possono depositare nei polmoni dosaggi differenti dello stesso farmaco. Su questi aspetti è importante chiedere consiglio ad un medico esperto e consultare le caratteristiche tecniche del dispositivo messe a disposizione dall’azienda.
4. Questione di farmaco. La taglia delle particelle dipende sì dal tipo di apparecchio, ma anche dal tipo di farmaco. O meglio, dipende sia dalle sue caratteristiche chimiche che dalla sua forma farmaceutica. Farmaci in “soluzione” permettono di generare goccioline di taglia più piccola e di composizione più omogenea rispetto a farmaci in “sospensione”. La forma farmaceutica diventa quindi rilevante ai fini dell’efficacia dell’aerosolterapia.
5. Questione di pazienti. L’efficacia dell’aerosolterapia dipende anche dalle caratteristiche del paziente. Non solo dipende dalla capacità di seguire le istruzioni dall’abilità (e volontà) di eseguire correttamente la terapia ma anche dalle caratteristiche del paziente. Le vie aeree del paziente e la sua capacità respiratoria condizionano il risultato. Per esempio, la frequenza del respiro e il volume d’aria inspirato influenzano la quantità di farmaco che viene assorbito. Il diametro delle vie aeree (più piccolo nel bimbo) o il grado di ostruzione (per esempio nei pazienti anziani con malattie croniche) sono fattori rilevanti. L’incapacità di trattenere il respiro interferisce con una esecuzione ottimale. Età, sesso, peso, tipo di patologia sono tutti fattori che condizionano l’esito.